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一、事故概況

2022年4月6日17時(shí)20分，旺蒼白水興旺煤業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱白水煤礦）1637采煤工作面發(fā)生一起機(jī)電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失191.4萬(wàn)元。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年4月6日13時(shí)10分，采煤二隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)、支部書(shū)記葉冬組織當(dāng)班人員左兵（班長(zhǎng)）、高平、陳亨書(shū)、任興平、彭廣元、鄢吉軍（采煤機(jī)司機(jī)、死者）和生產(chǎn)科跟班人員陳勇等7人召開(kāi)班前會(huì)，到1637采煤工作面完成采煤機(jī)運(yùn)輸及滾筒安裝。13時(shí)50分，葉冬、左兵等8人先后入井，15時(shí)左右到達(dá)1637采煤工作面運(yùn)輸通道處。班長(zhǎng)左兵安排陳亨書(shū)去拖絞車鋼絲繩，他和高平安裝采煤機(jī)牽引鏈筒和牽引鏈。左兵安裝好牽引鏈筒和牽引鏈后，又和陳亨書(shū)將鋼絲繩的繩頭連接在采煤機(jī)上固定好。隨后，左兵（持采煤機(jī)操作證啟動(dòng)采煤機(jī)將牽引鏈安入鏈筒并收鏈一定長(zhǎng)度后停機(jī)，安排鄢吉軍去上方打牽引鏈穩(wěn)樁。鄢吉軍在運(yùn)輸通道與回風(fēng)巷交叉處的底板上放置了一塊0.6m×0.12m×0.06m木板，把牽引鏈放在木板上，再將1根單體液壓支柱倒立用鉸接頂蓋壓住牽引鏈，支柱底座支撐在頂板（現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)有離層）上，呈斜撐狀構(gòu)成牽引鏈穩(wěn)樁。左兵隨后便操作采煤機(jī)沿著運(yùn)輸通道向工作面運(yùn)行，任興平、高平兩人在距上出口3.2m處操作手動(dòng)葫蘆不斷調(diào)整采煤機(jī)尾高度。約1小時(shí)后，將采煤機(jī)牽引至采煤工作面上缺口處并停機(jī);任興平、高平、鄢吉軍3人進(jìn)入缺口吊掛滾筒為安裝作準(zhǔn)備（鄢吉軍在滾簡(jiǎn)下方），葉冬在工作面刮板機(jī)尾靠采空區(qū)一側(cè)觀察安全。在滾筒吊起后，發(fā)現(xiàn)采煤機(jī)位置不方便安裝，左兵便又將采煤機(jī)向上牽引。約17時(shí)20分，采煤機(jī)位置調(diào)整到位，葉冬準(zhǔn)備到采煤機(jī)下端用單體支柱打設(shè)穩(wěn)柱時(shí)，突見(jiàn)采煤機(jī)向下滑動(dòng)，便大喊一聲“采煤機(jī)滑了”;采煤機(jī)下滑約2m后停住，葉冬立即上前查看，發(fā)現(xiàn)在距缺口下沿1.5m的煤壁處采煤機(jī)的滾筒大軸頂在鄢吉軍的胸口上，其身體扭曲、口鼻流血，呼喊沒(méi)有反應(yīng)。17時(shí)23分，生產(chǎn)科跟班人員陳勇在1637回風(fēng)巷向調(diào)度室報(bào)告了事故。

(二)事故應(yīng)急處置及報(bào)告情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)跟班管理人員葉冬和陳勇立即組織現(xiàn)場(chǎng)施救，重新使用4根單體支柱打好壓鏈盤，把采煤機(jī)向上移動(dòng)了0.1m左右，收緊防滑絞車鋼絲繩，又用單體支柱把采煤機(jī)向采空區(qū)方向頂了約0.15m左右，于17時(shí)40分左右將鄢吉軍取出來(lái)，發(fā)現(xiàn)其已無(wú)生命體征。現(xiàn)場(chǎng)施救人員將死者放入礦車送往采區(qū)車場(chǎng)。

17時(shí)23分，調(diào)度值班人員林德福接到事故報(bào)告后，立即報(bào)告調(diào)度科長(zhǎng)徐維超，同時(shí)通知當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)、副總工程師安顯東到事故現(xiàn)場(chǎng)。徐維超接到事故報(bào)告后，立即向煤礦領(lǐng)導(dǎo)楊興云、安全副礦長(zhǎng)李壽生等人匯報(bào)事故情況。李壽生接到電話后立即趕到調(diào)度室，電話安排安顯東將現(xiàn)場(chǎng)安全處理好，防止再發(fā)生事故，盡快把死者運(yùn)出地面。19時(shí)54分，死者鄢吉軍被運(yùn)送出井口。

當(dāng)日17時(shí)42分，白水煤礦向執(zhí)法三處報(bào)告了事故。18時(shí)34分，楊興云電話向旺蒼縣應(yīng)急管理局報(bào)告了事故。19時(shí)10分，旺蒼縣應(yīng)急管理局向廣元市應(yīng)急管理局報(bào)告了事故。20時(shí)10分，煤礦撤出了井下作業(yè)人員。

旺蒼縣、廣元市政府及相關(guān)部門接報(bào)后，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，趕赴現(xiàn)場(chǎng)積極協(xié)調(diào)煤礦做好事故處置和善后工作，4月7日善后工作處理完畢，礦區(qū)社會(huì)秩序穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

作業(yè)人員在運(yùn)輸安裝采煤機(jī)過(guò)程中違章作業(yè)，不按《1637回采工作面采煤機(jī)撤卸、安裝安全技術(shù)措施》規(guī)定安設(shè)采煤機(jī)牽引鏈穩(wěn)樁，不按《1637采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定收緊穩(wěn)車鋼絲繩;受工作面傾角(23°)和重力影響，采煤機(jī)牽引鏈?zhǔn)芰?dòng)穩(wěn)樁支柱傾倒失效，采煤機(jī)下滑擠壓作業(yè)人員，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。一是現(xiàn)場(chǎng)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不按《1637回采工作面采煤機(jī)撤御、安裝安全技術(shù)措施》規(guī)定安裝采煤機(jī)牽引鏈穩(wěn)樁、不按《1637采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定收緊穩(wěn)車鋼絲繩的違章行為。二是未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)入采煤機(jī)下方作業(yè)的違章行為。

2.技術(shù)管理不到位。一是編制《1637采面采煤機(jī)運(yùn)輸通道施工安全技術(shù)措施》時(shí)確定施工的運(yùn)輸通道的寬度不能滿足在運(yùn)輸通道安裝采煤機(jī)滾筒的需要。二是編制的《1637回采工作面采煤機(jī)撤卸、安裝安全技術(shù)措施》未組織集中會(huì)審，審查把關(guān)不嚴(yán)格，前后矛盾。三是《1637采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定穩(wěn)固絞車與采煤機(jī)保特同步運(yùn)行，而選用的JSDB-10型雙速絞車無(wú)法實(shí)現(xiàn)。

3.安全教育培訓(xùn)不到位。一是安全技術(shù)措施學(xué)習(xí)貫徹不到位，事故當(dāng)班跟班隊(duì)干葉冬和科室跟班人員陳勇無(wú)學(xué)習(xí)《1637回采工作面采煤機(jī)澈卸、安裝安全技術(shù)措施》的記錄，事故當(dāng)班作業(yè)人員彭廣元和科室跟班人員陳勇無(wú)學(xué)習(xí)《1637采煤工作面作業(yè)規(guī)程》的記錄。二是作業(yè)人員安全意識(shí)和操作技能差，自主保安、互助保安和緊急避險(xiǎn)能力不足。

4.安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控工作流于形式。一是煤礦風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控制度形同虛設(shè)，煤礦編制《1637回采工作面采煤機(jī)撤御、安裝安全技術(shù)措施》前，未組織開(kāi)展專項(xiàng)辨識(shí)評(píng)估。二是煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)研判和管控措施不落實(shí)，4月6日對(duì)1637采煤工作面采煤機(jī)撤卸、安裝風(fēng)險(xiǎn)研判及管控措施未組織貫徹和落實(shí)，僅4月7日上報(bào)給監(jiān)管部門，且事故調(diào)查時(shí)不如實(shí)提供上報(bào)內(nèi)容。

5.地方政府及監(jiān)管部門履行日常安全監(jiān)管職責(zé)有差距。一是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)研判管控流于形式重視不夠，督促整改不及時(shí)。二是監(jiān)管專班成員履職不到位，2021年10月縣安委會(huì)明確白水煤礦監(jiān)管專班6名成員以來(lái)，部分成員無(wú)到礦檢查的記錄。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)落實(shí)普采工作面專項(xiàng)改造工程。一是對(duì)傾斜工作面爬底式采煤機(jī)牽引鏈穩(wěn)固裝置設(shè)置、穩(wěn)固絞車安裝及鋼絲繩連接裝置等作出明確具體規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行到位。二是選用全液壓或變頻絞車作采煤機(jī)穩(wěn)固絞車，并與采煤機(jī)實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)和一鍵控制，真正達(dá)到與采煤機(jī)運(yùn)行同步。三是根據(jù)煤層賦存條件，積極推廣綜合機(jī)械化采煤工藝。

(二)做實(shí)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)研判管控及技術(shù)管理工作。一是要按照國(guó)家、省煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)研判管控工作規(guī)定要求，定期和不定期開(kāi)展年度辨識(shí)、專項(xiàng)辨識(shí)和管控措施效果分析，把安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控工作做實(shí)。二是煤礦風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)研判管控報(bào)告、風(fēng)險(xiǎn)管控措施清單及每日風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控專報(bào)等，經(jīng)煤礦主要負(fù)責(zé)人審核簽字按規(guī)定報(bào)告監(jiān)管部門的同時(shí)，要傳達(dá)到有關(guān)部門、基層單位組織學(xué)習(xí)落實(shí)。三是煤礦編制作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，必須在安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)研判及管控措施基礎(chǔ)上進(jìn)行，礦總工程師要組織相關(guān)部門單位集中會(huì)審、嚴(yán)格把關(guān)，增強(qiáng)針對(duì)性和可操作性，確保貫徹落實(shí)到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)各工序、各環(huán)節(jié)。

(三)切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。一是煤礦要結(jié)合繼續(xù)推進(jìn)“學(xué)法規(guī)、抓落實(shí)、強(qiáng)管理”活動(dòng)，組織對(duì)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、責(zé)任制、管理制度以及“三大規(guī)程”進(jìn)行全面清理和修訂完善，抓好培訓(xùn)學(xué)習(xí)、實(shí)操培訓(xùn)及貫徹執(zhí)行，提高作業(yè)人員安全意識(shí)、操作技能，增強(qiáng)自主保安能力。二是煤礦管理層要從實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)根本”出發(fā)，組織深入查找安全生產(chǎn)制度規(guī)章不落實(shí)、不嚴(yán)格、不到位的問(wèn)題，采取措施加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核獎(jiǎng)懲，確保各項(xiàng)制度的堅(jiān)決貫徹執(zhí)行。三是要在煤礦井下作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)結(jié)合質(zhì)量驗(yàn)收和安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)，推進(jìn)實(shí)施安全確認(rèn)制度。四是要進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)反“三違”工作力度，嚴(yán)查各類違法、違規(guī)、違章行為，營(yíng)造依法治理氛圍。

(四)加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管工作。一是堅(jiān)持“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”，認(rèn)真組織落實(shí)”十五條硬措施”，壓緊壓實(shí)各方責(zé)任，縣安委會(huì)要督促監(jiān)管專班按省規(guī)定落實(shí)“八項(xiàng)任務(wù)”，切實(shí)履行專班工作職責(zé)，如實(shí)填寫(xiě)專班工作記錄。二是針對(duì)近期兩起高檔普采工作面事故暴露出的問(wèn)題，立即對(duì)爬底式采煤工藝開(kāi)展專項(xiàng)檢查，督促迅速整改類似問(wèn)題，凡防滑裝置不可靠、安全措施不到位、現(xiàn)場(chǎng)管理不到位的，要立即責(zé)令停產(chǎn)停工整改，經(jīng)安全可靠性專題驗(yàn)收合格后，才可恢復(fù)生產(chǎn)。三是強(qiáng)化對(duì)煤礦臨時(shí)性工程的監(jiān)管執(zhí)法，要加強(qiáng)對(duì)企業(yè)停產(chǎn)后，設(shè)備運(yùn)輸、安裝、調(diào)試等臨時(shí)工程的執(zhí)法檢查，重點(diǎn)查煤礦是否開(kāi)展了風(fēng)險(xiǎn)研判、是否制定管控及安全技術(shù)措施、安全技術(shù)措施是否切實(shí)落實(shí)，確保煤礦風(fēng)險(xiǎn)研判管控和安全技術(shù)措施落地見(jiàn)效。