來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故案例

2023年6月9日12時6分，云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司朱家灣煤礦(以下簡稱朱家灣煤礦)152202回風巷掘進工作面反掘段發(fā)生一起機電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失155.3萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2023年6月9日早班，帶班礦領導胡某全，當班入井作業(yè)人員118人，主要開展152201綜采工作面回采，152202工作面回風巷反掘段掘進、152203工作面運輸巷掘進、水平膠帶運輸大巷臥底及瓦斯抽采鉆孔施工和瓦斯抽采管路鋪設等工作。

早班入井前，綜掘隊當班跟班副隊長胡某克組織召開了班前會，對當班工作進行安排，主要工作是152202工作面回風巷反掘段掘進、152203工作面運輸巷掘進，其中高某洪(副班長)、袁某坤、楊仕貴、彭金海、李樹剛、黃香義6人負責152202工作面回風巷反掘段巷道掘進施工作業(yè)。

7時30分，6人先后入井，在8時20分前后陸續(xù)到達作業(yè)地點;因上一班掘進后有6m長巷道未支護、未出渣，6人便決定先支護巷道，待支護完成后，再臥底出渣，最后掘進。高某洪、袁某坤、黃香義、彭金海負責運錨桿鉆機，拉接風、水管，李樹剛、楊仕貴負責運送支護材料，現(xiàn)場人員使用φ19mm高壓軟管將DN100mm高壓風管、水管連接到掘進迎頭，同時用鐵絲把高壓軟管懸掛在巷道右?guī)拖飵蜕希嚯x掘進迎頭6m長未支護巷道段的風水軟管順巷道右側(cè)底與錨桿鉆機連接后開始支護作業(yè)。

10時20分，152202工作面回風巷掘進工作面已支護2m，還有4m未支護，高某洪便安排彭金海、李樹剛、黃香義繼續(xù)支護，高某洪操作綜掘機與袁某坤、楊仕貴臥底出渣，其中袁某坤站在綜掘機截割臂右側(cè)的巷幫負責觀察指揮綜掘機臥底出渣(其腳下是散落的錨桿鉆機高壓風、水軟管)，楊仕貴負責綜掘機二運皮帶運行。

12時06分，彭金海、黃香義、李樹剛3人正在綜掘機前方的掘進迎頭操作錨桿鉆機進行支護，彭金海負責右?guī)湾^桿鉆機、黃香義負責左幫錨桿鉆機、李樹剛負責遞材料，高某洪操作綜掘機由巷道左幫向右?guī)头较蚺P底出渣，袁某坤在巷道右?guī)团c綜掘機截割臂平齊位置監(jiān)護指揮，截割頭截割至距巷道右?guī)?.9m時，絞到散落在巷道底板上的錨桿鉆機高壓風、水軟管，高壓風、水軟管被截割頭纏繞受力后瞬間將掘進工作面迎頭兩臺錨桿鉆機及站在巷道右?guī)偷脑忱ね献е两馗铑^下，事故發(fā)生。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

152202回風巷反掘工作面迎頭支護與綜掘機臥底出渣同時作業(yè)，綜掘機在臥底出渣過程中，截割頭旋轉(zhuǎn)纏繞錨桿鉆機風、水軟管將現(xiàn)場指揮的袁某坤拖拽至截割頭下，導致發(fā)生事故。

(二)間接原因

1.安全管理不到位。一是現(xiàn)場管理人員違章指揮，導致事故當班迎頭支護與綜掘機臥底出渣同時作業(yè)。二是作業(yè)人員違章作業(yè)，事故前一班未按規(guī)定當班完成支護，事故當班作業(yè)人員違章站在綜掘機截割臂側(cè)方指揮，綜掘機司機在綜掘機前方和側(cè)方有人作業(yè)時違章啟動綜掘機作業(yè)。三是現(xiàn)場事故隱患整改不徹底，未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定當班完成支護的隱患在煤礦井下多次反復出現(xiàn)。

2.技術管理不到位。一是未合理規(guī)劃部署采掘作業(yè)，采掘接續(xù)緊張，掘進工作面盲目搶進度施工。二是編制的《掘進機司機安全技術操作規(guī)程》內(nèi)容不完善，未明確使用綜掘機臥底出渣的操作程序。

3.現(xiàn)場管理不到位。一是區(qū)隊現(xiàn)場風險辨識管控流于形式，事故當班跟班副隊長未及時對152202回風巷反掘段進行風險隱患辨識。二是煤礦安全督促檢查管理責任懸空，當班綜掘隊未在152202回風巷反掘段配備安全檢查工，煤礦層面僅配備2名安全檢查工，不能對井下作業(yè)場所全時段全覆蓋進行安全督促檢查。三是煤礦未按《掘進機司機安全技術操作規(guī)程》規(guī)定配備掘進機正、副司機，作業(yè)時由支護工袁某坤臨時擔負掘進機副司機職責。四是落實綜掘機操作管理規(guī)定不到位，掘進機啟動前，未將綜掘機前方人員撤出并將設備材料管線收納好。

4.安全培訓教育不到位。一是掘進隊未按培訓要求定期開展安全教育活動，職工安全意識和風險辨識能力弱。二是掘進隊未按規(guī)定定期開展針對現(xiàn)場不安全行為的糾正巡查工作，未定期組織召開不安全行為分析會，作業(yè)人員現(xiàn)場“三違”行為時有發(fā)生。三是安全環(huán)保科對綜掘隊安全教育培訓工作督促檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)綜掘隊日常安全教育培訓中存在的問題。

5.駐礦監(jiān)管有差距。一是鎮(zhèn)雄公司未落實產(chǎn)業(yè)集團關于駐礦包保盯守每人每月夜班入井不得少于3次的要求，夜班未安排駐礦人員入井巡查，未發(fā)現(xiàn)6月9日夜班該掘進工作面違規(guī)作業(yè)行為。二是產(chǎn)業(yè)集團、鎮(zhèn)雄公司、昭通市能源局駐礦監(jiān)管人員落實駐礦監(jiān)管職責不到位，對煤礦作業(yè)人員的“三違”行為查處力度不足。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，朱家灣煤礦“6·9”機電事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)強化安全管理。一是加強“反三違”工作，梳理確定煤礦井下常見“三違”行為目錄，并逐項制定管控措施，通過技防、物防、人防等綜合措施加強現(xiàn)場反“三違”工作力度，嚴禁違章指揮、違章作業(yè)。二是強化作業(yè)規(guī)程宣貫與執(zhí)行，嚴格按照正規(guī)作業(yè)循環(huán)組織掘進施工，嚴禁現(xiàn)場平行作業(yè)。三是強化帶班隊長、班組長的安全責任意識，切實履行現(xiàn)場安全管理責任，做好作業(yè)前的安全確認工作，確保作業(yè)現(xiàn)場風險管控措施落實到位，隱患整改到位。

(二)強化技術管理。一是進一步強化采掘部署管理，結合煤礦裝備、技術、管理、災害治理、隱患排查治理、風險管控、施工隊伍以及生產(chǎn)能力等情況，合理確定年度采掘接續(xù)計劃，防止出現(xiàn)采掘接續(xù)緊張及至采掘失調(diào)，杜絕井下?lián)尮て凇②s進度以及超強度、超能力生產(chǎn)作業(yè)情況。二是結合具體作業(yè)環(huán)境及使用場景，舉一反三細化完善煤礦作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程，尤其是機電設備設施的操作規(guī)程，確保內(nèi)容完善、程序科學合理可操作性強。

(三)強化安全教育培訓。一是煤礦必須分工種、分崗位開展全員安全教育培訓，培訓要根據(jù)具體工種、崗位的實際情況，覆蓋其作業(yè)過程中涉及的基本知識、規(guī)章制度、安全措施、操作規(guī)程等內(nèi)容;二是開展事故警示教育，覆蓋全礦所有職工，讓每一名職工深入學習本次事故暴露出的問題，吸取他人教訓，增強職工安全意識和自保互保意識;三是加大反“三違”力度，定期通報井下“三違”行為，提高職工遵規(guī)守紀、按章操作的意識。

(四)強化隱患排查治理。一是進一步完善隱患排查治理制度，強化從設備設施是否可靠、現(xiàn)場支護是否到位、規(guī)程措施是否健全、作業(yè)環(huán)境是否安全、作業(yè)行為是否規(guī)范等方面進行隱患排查，做到不留死角、不留盲區(qū)。二是要定期統(tǒng)計分析排查的隱患，舉一反三，尤其對屢查屢犯的隱患要深入分析產(chǎn)生的根源，研究從根本上消除隱患的措施，切忌一罰了之、以罰代管。

(五)強化安全管理和監(jiān)管。一是煤礦要配足安全檢查工等特殊工種，保證井下安全巡查全覆蓋，對采掘頭面等重點區(qū)域?qū)嵭袑Ｈ硕⑹亍６钱a(chǎn)業(yè)集團和東源鎮(zhèn)雄公司要強化駐礦安監(jiān)管理，保證煤礦井下作業(yè)點每班有人巡查，不出現(xiàn)空班漏崗。要加強對所屬煤礦的安全管理的監(jiān)督檢查力度，督促強化風險管控和隱患排查治理，對重復出現(xiàn)的隱患要加大責任追究力度。三是昭通市能源局要切實履行地方監(jiān)管主體責任，嚴格執(zhí)行聯(lián)系包保和駐礦盯守制度，加大監(jiān)管執(zhí)法力度，嚴肅查處煤礦違法違規(guī)行為，通過嚴格執(zhí)法倒逼煤礦企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任。