來源：煤礦安全網

一、事故概況

2022年8月7日0時22分，甘肅靖遠煤電股份有限公司紅會第一煤礦（以下簡稱紅會一礦）南翼井田主暗斜井1050水平擋車門處發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經濟損失105.03萬元。

二、事故經過

2022年8月6日21時，紅會一礦皮帶二隊隊長趙正齊組織召開夜班班前會，當班共出勤13人。主要任務是當班跟班隊長李冠軍、班長竇金祥、方文昭負責1150區(qū)段運輸石門煤倉放倉工作，其他人員負責1150區(qū)段運輸石門巷道清理等工作。

同時，負責施工主暗斜井的項目部經理萬俊新組織召開班前會，當班出勤共7人。安排絞車工龔克繼操作1050區(qū)段石門絞車，其他人員負責主暗斜井清理斜巷掘進工作面噴漿工作。

會后，所有工作人員相繼到達工作地點。23時10分，跟班隊長李冠軍安排竇金祥、方文昭到煤倉下出口處開展放倉前的準備工作，自己到達煤倉上口處查看煤倉儲煤情況。23時22分，李冠軍向礦調度室匯報煤倉滿了，需要放煤，然后到第一道擋渣墻處，向下方工作的項目部絞車工龔克繼晃燈并喊話，提醒煤倉馬上放煤，龔克繼晃燈回應。李冠軍返回煤倉下口，安排竇金祥具體操作給煤機，方文昭負責監(jiān)護。點動放煤約20分鐘后，煤倉下口開始涌出煤泥，三人立即撤到放煤平臺，隨后煤泥大量涌出。8月7日0時25分，李冠軍向調度室匯報了煤倉潰倉的情況。

隨即，主暗斜井清理斜巷掘進工作面跟班安檢員趙學兵也向礦調度室匯報：“1050水平上面流了很多水，已經流到950水平了”，隨后安排掘進工作面作業(yè)人員撤離，但電話聯(lián)系不上龔克繼。趙學兵與項目部作業(yè)人員柳小明沿主暗斜井向上尋找龔克繼，其余人員從950聯(lián)巷撤離。0時58分，柳小明在1050水平擋車門前發(fā)現(xiàn)全身被煤泥及其他雜物掩埋、僅腳部漏在外面的龔克繼。

三、事故原因、性質及類別

（一）直接原因

1150區(qū)段煤倉放煤時潰倉，潰出的水煤泥及雜物將下方作業(yè)未及時撤離的絞車工龔克繼沖倒，掩埋窒息。

（二）間接原因

1.煤倉管理存在漏洞。未嚴格執(zhí)行《紅會一礦煤倉管理制度》中防積水、防潰倉相關內容要求，未做好煤倉上口源頭治水工作，未杜絕水煤進入煤倉；事故前連續(xù)四個班未放倉，造成煤倉接近滿倉；未對煤倉采取疏排水措施，致使倉內積水嚴重。

2.風險辨識與隱患排查治理不到位。未排查出1150區(qū)段煤倉上口擋水墻缺失的安全隱患，未辨識出煤倉潰倉風險；煤倉發(fā)生積水后，未及時評估積水情況并處理；未排查出主暗斜井1050水平絞車無信號硐室的安全隱患。

3.安全管理不到位。礦方制定的煤倉放煤安全技術措施無確保涉險區(qū)域人員安全相關內容；擋渣墻制作技術標準低，導致現(xiàn)場打設的三道擋渣墻未起到攔截水煤泥的作用。

4.職工安全教育培訓針對性不強。未將潰倉風險及潰倉后的處理措施納入培訓內容；未開展煤倉放倉的技術操作流程專項技能培訓；1050水平絞車工自保意識不強，在接到放煤人員放倉信號后，未及時撤離危險區(qū)域。

（三）事故類別

根據現(xiàn)場勘察情況、醫(yī)院急診病歷、司法鑒定意見書和調查取證，綜合分析認定：該起事故為其他事故。

（四）事故性質

通過調查取證、現(xiàn)場勘察和查閱資料，綜合分析認定：該起事故是一起責任事故。

四、防范措施

（一）強化現(xiàn)場管理。要嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)及公司制度要求，切實做好煤倉管理工作，完善并落實煤倉疏排水措施，合理規(guī)劃煤倉放倉計劃，杜絕集中放倉行為；要對井下絞車安設地點進行全面排查，未按照規(guī)定設置信號硐室的絞車一律停止使用。

（二）健全雙重預防機制。要對井下作業(yè)地點特別是對煤倉進行安全風險辨識，重新確定風險等級，落實分級管控措施；要完善隱患排查治理體系，對煤流系統(tǒng)開展一次全面安全隱患排查治理活動，對查出隱患嚴格按“五定”原則進行整改。真正實現(xiàn)把風險管控挺在隱患前面，把隱患排查治理挺在事故前面。

（三）完善管理制度和體系。優(yōu)化礦井管理制度，確保礦井各項制度能夠有效指導安全生產工作。要根據礦井自身安全生產實際對現(xiàn)有的制度進行梳理，礦方要完善煤倉特殊情況放煤安全技術措施，增加保證涉險區(qū)域人員安全相關內容。紅會一礦和項目部必須嚴格執(zhí)行簽訂的安全生產管理協(xié)議，項目部必須根據現(xiàn)場實際，及時修訂規(guī)程措施，并嚴格落實。

（四）加強職工崗位培訓教育。要將各崗位操作規(guī)程納入相應作業(yè)人員的培訓內容，并針對各崗位工的操作流程進行專項培訓。將潰倉風險及潰倉后的處理措施納入培訓內容，開展煤倉放倉的技術操作流程專項技能培訓，確保所有從業(yè)人員熟練掌握本職工作所需要的安全知識，熟知本崗位存在的不安全因素，提高職工安全風險辨識、反“三違”和自保互保能力。

（五）認真吸取事故教訓。甘肅靖遠煤電股份有限公司要舉一反三，查隱患、堵漏洞、抓整改，切實提高煤倉智能化安全管理水平，推廣應用無人值守自動放煤裝置；督促各礦井牢固樹立紅線意識和底線思維，有效管控各礦井采掘接續(xù)緊張引發(fā)重大事故風險；要根據國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局批準的事故調查報告制作警示教育片，在全公司所屬礦井開展吸取事故教訓警示教育活動。