來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2019年5月14日12時許，墨竹工卡縣轄區(qū)西藏華泰龍礦業(yè)開發(fā)有限公司(以下簡稱“華泰龍公司”)4700箕斗井吊盤在運行過程中發(fā)生穩(wěn)定鋼絲繩斷裂，造成5人死亡、無人員受傷的事故。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2019年5月14日早上8時，德源公司5名工人(趙運申、趙運明、靳德發(fā)、趙小五和王海忠)在佩戴勞保用品、參加班前會以及經(jīng)過排班后，由箕斗井通過罐籠運送到吊盤處(吊盤所處位置距離井口約470米，井深500米，距離井底30米)，站在吊盤作業(yè)平臺上從事上下接茬縫處理工作。中午12時左右，王海忠(安全主管)通過對講機要求黎省漢安全員操作調(diào)整一下穩(wěn)盤的2號鋼絲繩，黎省漢按要求在向上提升2號鋼絲繩時，突然聽見很大的響聲，發(fā)現(xiàn)2號鋼絲繩向天輪高速飛起，然后急速墜入井下。發(fā)現(xiàn)此情況，黎省漢立即切斷電源，并向康科彬(雜工)、張輝(生產(chǎn)經(jīng)理)電話報告情況。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)事故發(fā)生的原因

1.直接原因：一是物的不安全狀態(tài)。陜西德源礦業(yè)投資有限公司華泰龍項目部購買、安裝和使用存在材料缺陷和鑄造缺陷的渦輪齒圈且未及時更換磨損齒輪，致使穩(wěn)車渦輪在正常載荷下輪齒內(nèi)部微裂紋和輪齒減薄不能承載而斷裂，造成不受減速蝸桿約束。二是人的不安全行為。王海忠作為安全主管，嚴(yán)重違反施工組織設(shè)計，安排超過吊盤作業(yè)人員規(guī)定人數(shù)下井施工作業(yè)，且施工過程中存在有嚴(yán)重違規(guī)行為，施工時懸掛吊盤用的鋼絲繩兼做吊桶的導(dǎo)向繩使用，導(dǎo)致吊盤受力增大引發(fā)事故。因此，事故發(fā)生的直接原因是由于在箕斗井施工吊盤運行過程中，物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為導(dǎo)致鋼絲繩被拖入井巷內(nèi)，隨下墜鋼絲繩加速、滾筒飛車，鋼絲繩固定點在大沖擊動載荷作用下斷裂;失去約束的鋼絲繩在井巷內(nèi)旋轉(zhuǎn)飛舞，打擊到穩(wěn)盤上正在施工的人員而造成的事故。

2.間接原因： (1)德源公司華泰龍項目部。2019年4月份箕斗井項目復(fù)工以來,未嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求，健全完善安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備專職安全管理人員，且項目安全管理人員、安全員均無原自治區(qū)安監(jiān)局發(fā)放的安全培訓(xùn)合格證書。對新進員工安全生產(chǎn)三級教育培訓(xùn)內(nèi)容無針對性。安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，未制定卷揚工安全操作規(guī)程，項目部安全管理制度不切合實際，其中包含有爆破作業(yè)保管員、押運員、巡守員等管理制度，與其從事的工作不相符。購買、安裝和使用存在材料缺陷和鑄造缺陷的渦輪材料且未及時更換磨損齒輪;未嚴(yán)格按照要求對箕斗井安全設(shè)施設(shè)備進行檢維修工作，無操作穩(wěn)盤及其安全附件的檢維修記錄。未嚴(yán)格按照施工安全技術(shù)措施要求，作業(yè)現(xiàn)場配備2名及以上專職安全員，作業(yè)人員必須佩戴安全帶、施工人員乘吊桶、吊盤升降時，吊桶乘坐人數(shù)不得超過2人。未嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求制定應(yīng)急預(yù)案，并定期組織演練。(2)華泰龍公司。在德源公司項目部箕斗井開復(fù)工前,華泰龍公司未嚴(yán)格按照《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》相關(guān)規(guī)定,在未對承包單位安全生產(chǎn)管理機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、工程技術(shù)人員、主要設(shè)備設(shè)施、安全教育和主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、特種作業(yè)人員持證上崗、應(yīng)急預(yù)案及演練等進行嚴(yán)格審查的前提下同意其復(fù)工。復(fù)工后,未將德源公司承建的箕斗井(豎井)收尾工作納入本公司的安全生產(chǎn)大檢查工作重點內(nèi)容。未嚴(yán)格按照公司設(shè)備檢維修管理制度要求，每日深入檢修現(xiàn)場，無明顯的檢維修記錄。

(二)事故性質(zhì)

綜上所述，經(jīng)調(diào)查組一致認(rèn)定該事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范措施建議

針對這起事故暴露出的突出問題，市應(yīng)急管理局已于5月14日對西藏華泰龍礦業(yè)有限公司二期建設(shè)項目做出了停工整頓的行政處罰。為深刻吸取事故教訓(xùn)，進一步加強我市非煤礦山企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作，有效防范類似事故的發(fā)生，現(xiàn)提出以下防范措施建議：

(一)進一步強化安全生產(chǎn)紅線意識

各縣(區(qū))特別是墨竹工卡縣要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和區(qū)、市黨委政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要指示批示精神，按照市安委會關(guān)于進一步加強非煤礦山安全生產(chǎn)工作的通知要求和安排部署，牢固樹立安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，認(rèn)真貫徹落實《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實施細(xì)則》規(guī)定，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。要嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，進一步落實部門監(jiān)管職責(zé)，壓實安全生產(chǎn)責(zé)任，強化安全監(jiān)管，扎實做好我市非煤礦山領(lǐng)域安全監(jiān)管工作。

(二)深入開展非煤礦山領(lǐng)域安全專項整治

針對事故暴露出的問題，各縣(區(qū))要按照《關(guān)于立即開展非煤礦山安全生產(chǎn)專項整治工作的緊急通知》(拉安委辦〔2019〕15號)和市安委會的安排部署，進一步強化非煤礦山領(lǐng)域安全專項整治，嚴(yán)厲打擊各類非法違法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)、非法無證開采和超層越界開采、未批先建、惡意規(guī)避審批、違規(guī)審批、不按批準(zhǔn)的設(shè)計施工、發(fā)生重大變更不履行報批手續(xù)等違法違規(guī)行為;嚴(yán)厲打擊長期停產(chǎn)停建礦山擅自復(fù)工復(fù)建行為;嚴(yán)厲打擊施工單位資質(zhì)掛靠、非法轉(zhuǎn)包、分包等非法違法行為;嚴(yán)厲查處使用淘汰設(shè)備及工藝的企業(yè)等行為。重點打擊整治非煤礦山井下運輸車輛未取得安全標(biāo)志、運送5人(含5人)的無軌車使用干式制動器、未執(zhí)行井下爆破等高危作業(yè)現(xiàn)場安全管理制度、豎井提升系統(tǒng)使用的防墜器未定期試驗或檢測檢驗等違規(guī)行為。嚴(yán)格礦區(qū)內(nèi)部通勤車輛管理，每班必須對車輛進行安全例檢，重點檢查車胎、制動裝置、方向控制等，嚴(yán)禁超設(shè)備能力運送人員、嚴(yán)禁人貨混裝運輸，嚴(yán)防運輸事故發(fā)生。

(三)嚴(yán)格非煤礦山外包施工隊伍管理

總結(jié)此次事故教訓(xùn)，外包單位安全管理是非煤礦山領(lǐng)域安全管理的一項重點難點工作。對外包單位安全管理的好壞直接決定著企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的好壞，決定著安全管理水平的高低。西藏華泰龍礦業(yè)有限公司要進一步強化自身的安全管理，特別是要加大對外包施工隊伍的安全管理，堅決防范和減少事故的發(fā)生。各縣(區(qū))應(yīng)急管理局也要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格督促各非煤礦山企業(yè)和外包施工單位遵守《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》(原國家安全監(jiān)管總局第78號修正)相關(guān)規(guī)定要求，明確非煤礦山外包工程的安全生產(chǎn)由發(fā)包單位負(fù)主體責(zé)任，承包單位對其施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)。要經(jīng)常性地、有針對性的對非煤礦山企業(yè)外包施工隊伍安全管理進行監(jiān)督檢查。重點檢查發(fā)包單位是否依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或配備專職安全生產(chǎn)管理人員;是否對外包工程的安全生產(chǎn)實施管理和監(jiān)督;是否嚴(yán)格審查承包單位資質(zhì)證照和項目部安全管理機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、工程技術(shù)人員、主要設(shè)備設(shè)施、安全教育培訓(xùn)及負(fù)責(zé)人、管理人員、特種作業(yè)人員持證上崗等情況;是否將工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的承包單位;是否與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自具體的安全責(zé)任，劃清各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé);是否將承包單位的安全生產(chǎn)工作納入企業(yè)安全管理體系統(tǒng)一管理，對承包單位每年至少進行一次安全生產(chǎn)考核;是否以包代管或包而不管，將自己的安全管理主體責(zé)任推卸給外包施工單位。檢查承包單位是否依法取得非煤礦山安全生產(chǎn)許可證和相應(yīng)等級的施工資質(zhì)，并在資質(zhì)范圍內(nèi)承包工程;是否加強對所屬項目部的安全管理，并經(jīng)常性的進行安全生產(chǎn)檢查;是否對項目部人員每年至少進行一次安全教育培訓(xùn)與考核;是否以轉(zhuǎn)讓、出租、出借資質(zhì)證書等方式允許他人以本單位的名義承攬工程;是否依法健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，完善規(guī)章制度，設(shè)置管理機構(gòu)，配備專職管理人員和有關(guān)工程技術(shù)人員。各縣(區(qū))應(yīng)急管理部門在執(zhí)法檢查中，凡發(fā)現(xiàn)存在上述行為的，一律依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，堅決遏制外包施工單位事故多發(fā)頻發(fā)的勢頭。

(四)進一步提升非煤礦山從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)

礦山企業(yè)及施工單位一定要牢固樹立“安全培訓(xùn)不到位就是重大安全隱患”的理念，進一步加大對企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全管理人員、特種作業(yè)人員和班組長及全員的培訓(xùn)力度。要嚴(yán)格非煤礦山企業(yè)從業(yè)人員準(zhǔn)入門檻，加強安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員素質(zhì)。要緊緊抓住“關(guān)鍵少數(shù)”這個環(huán)節(jié)，繼續(xù)加大對非煤礦山建設(shè)、生產(chǎn)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理知識培訓(xùn)和考核力度。要進一步加強企業(yè)特種作業(yè)人員安全知識和技能培訓(xùn)，相關(guān)人員必須全面了解作業(yè)場所、工作崗位存在的安全風(fēng)險，掌握相應(yīng)的防范措施、應(yīng)急處置措施和安全操作規(guī)程，切實增強安全操作技能，提升從業(yè)人員的安全意識和能力。

(五)加強礦山企業(yè)汛期安全防范工作，強化應(yīng)急預(yù)案演練

各縣(區(qū))和各非煤礦山企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實加強非煤礦山、尾礦庫汛期值班和應(yīng)急管理工作，注意收聽收看天氣預(yù)報，及時掌握汛情。重點領(lǐng)域、重點企業(yè)和重要崗位要建立起嚴(yán)格的汛期值班制度，嚴(yán)格執(zhí)行24小時值班和領(lǐng)導(dǎo)干部帶班制度，至少保證一名領(lǐng)導(dǎo)干部在崗帶班。要進一步建立完善汛期安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案，特別是要根據(jù)本轄區(qū)本企業(yè)的安全生產(chǎn)工作實際，做好各種應(yīng)急救援裝備、物資和搶險隊伍的準(zhǔn)備工作，做到超前謀劃、周密部署。對已制定的預(yù)案要加強培訓(xùn)與演練，提高干部職工與企業(yè)員工的防災(zāi)避險和應(yīng)急處置能力。

(六)加大安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法力度

各縣(區(qū))要認(rèn)真貫徹落實區(qū)、市黨委政府關(guān)于非煤礦山安全生產(chǎn)工作的指示批示及會議精神和5月28日自治區(qū)應(yīng)急管理廳關(guān)于非煤礦山安全監(jiān)管會議精神的要求，進一步提升執(zhí)法理念、創(chuàng)新執(zhí)法方式，加大監(jiān)管執(zhí)法力度,按照“安全隱患等同事故”的標(biāo)準(zhǔn)，始終對非法違法違規(guī)行為保持高壓態(tài)勢，提高執(zhí)法的針對性和權(quán)威性，堅決糾正有法不依、執(zhí)法不嚴(yán)現(xiàn)象，切實解決執(zhí)法寬、松、軟和選擇性執(zhí)法問題。要規(guī)范執(zhí)法,全面推行執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核“三項制度”;推行以信用監(jiān)管為基礎(chǔ)的企業(yè)安全承諾制，切實做到對違法者“利劍高懸”，對守法者“無事不擾”，真正為企業(yè)安全發(fā)展服務(wù)。要突出重點行業(yè)領(lǐng)域和生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)旺季、汛期等重點時段及慶祝新中國成立70周年等敏感時段，加強專項執(zhí)法檢查力度，確保重要敏感期全市安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。