來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年11月24日22時08分，托克遜縣雨田煤業(yè)有限責任公司托克遜縣布爾堿一號井(以下簡稱“雨田煤業(yè)”)W1103綜采工作面回風順槽回撤作業(yè)時發(fā)生一起液壓支架傾倒事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失149.39萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

11月24日15時，雨田煤業(yè)項目部跟班領導吳福洲組織召開班前會，參加人員有副隊長王家讀、班長董帥權(quán)、工人楊德祥、張軍(死者)、王亞軍、楊秀科、吳軍強、張軍(大)、祁志賢、朱軍，進行了簡單工作分工，安排董帥權(quán)、楊德祥、張軍(死者)、王亞軍拆解回風順槽半副超前液壓支架，王家讀、楊秀科進行回風順槽已放倒的液壓支架拆解和裝車，吳軍強、張軍(大)、祁志賢、朱軍負責運輸。15時30分左右，當班人員由副斜井入井，董帥權(quán)、張軍(死者)、楊德祥、王亞軍和王家讀、楊秀科到W1103回風順槽開始拆除放倒的超前液壓支架，吳福洲到井底車場協(xié)調(diào)運輸車輛，吳軍強、張軍(大)、祁志賢、朱軍到W1103回撤工作面運輸順槽進行運輸準備工作。

17時25分左右，買買提·艾比布拉、吳福洲前往W1103回風順槽3副液壓支架拆解處，此時王家讀、楊秀科、董帥權(quán)、張軍(死者)、楊德祥、王亞軍正在拆解液壓支架，隨后吳福洲和買買提·艾比布拉先后離開。

19時30分左右，董帥權(quán)帶領張軍(死者)、楊德祥、王亞軍前往W1103回風順槽交叉口，開始拆除半組超前液壓支架(事故支架)。董帥權(quán)、楊德祥、張軍(死者)和王亞軍先將原固定液壓支架頂梁的兩處防倒鏈拆除，對液壓支架進行泄壓后，拆除了前后立柱頂部連接銷、四連桿靠下側(cè)銷軸，然后4人開始站在支架內(nèi)側(cè)輪番使用風鎬、大錘沖擊四連桿上側(cè)銷軸，期間吳福洲到作業(yè)現(xiàn)場查看拆解支架工作情況后，未對現(xiàn)場使用風鎬、大錘沖擊四連桿銷軸作業(yè)予以制止，隨后離開。21時50分左右，銷軸還剩4-5cm時，王亞軍被楊秀科喊去幫忙，剩余3人繼續(xù)作業(yè)。安全員程傳兵在現(xiàn)場監(jiān)督安全。

22時08分，董帥權(quán)和楊德祥站在支架東側(cè)(靠回風順槽出口)觀察，張軍(死者)站在支架南側(cè)(靠工作面)操作風鎬，銷軸被沖出的同時液壓支架失穩(wěn)向南傾倒，董帥權(quán)和楊德祥向東側(cè)跑開，張軍(死者)在向西南側(cè)方向跑的過程中被液壓支架砸倒。

事故發(fā)生后，董帥權(quán)、楊德祥、程傳兵等在附近的人立即趕到事故地點，看到張軍(死者)被壓在頂梁下，身體右側(cè)有1個被頂梁砸彎的單體壓在張軍(死者)右肩處，右腿彎曲縮在單體下，左腿伸直壓在液壓支架頂梁下部，尚有意識，現(xiàn)場人員使用吊葫蘆將頂梁拉起，救出張軍(死者)，用簡易擔架將其運到地面并送往托克遜縣人民醫(yī)院，25日0時40分經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

項目部違章指揮，拆除超前液壓支架時，作業(yè)人員未執(zhí)行《W1103回撤工作面超前液壓支架解體回收安全技術(shù)措施》規(guī)定，導致液壓支架傾倒將人員砸傷致死。

(二)間接原因

1.安全管理混亂。一是對拆解W1103工作面超前液壓支架存在的違章指揮、違章作業(yè)未能及時制止和糾正;二是未認真組織排查拆解W1103工作面超前液壓支架中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，并提出改進安全生產(chǎn)管理的建議;三是未嚴格落實《煤礦領導帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》，加強對重點部位、關鍵環(huán)節(jié)的檢查巡視，全面掌握當班井下的安全生產(chǎn)狀況。

2.風險防范意識差，預判防控重大風險不到位。未對特殊狀態(tài)的W1103工作面超前液壓支架(半組支架)開展危險源辨識和評估。

3.安全管理意識不強，監(jiān)督不力。溫州銳峰礦山建設有限公司自項目開工至事故發(fā)生未對雨田煤業(yè)W1103工作面回撤進行安全檢查，且項目部安全經(jīng)理一直未到礦;雨田煤業(yè)安全管理人員安全意識不強，在安全無保障的情況下，趕工期、求進度、降低安全標準。

4.未能嚴格落實職工安全教育培訓。學習考核弄虛作假，從業(yè)人員不能熟練掌握本崗位的安全操作規(guī)程和安全措施，在實際作業(yè)中不能嚴格按作業(yè)規(guī)程操作。

5.外包施工人員隊伍不符合要求。溫州銳峰礦山建設有限公司未按承包合同中規(guī)定配備W1103工作面回撤工程項目部安全管理人員和工人。合同要求“銳鋒公司項目負責人、技術(shù)負責人、安全負責人為煤炭行業(yè)高級職稱，安全管理人員全部取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核證明，作業(yè)人員取得采煤機司機、井下電氣作業(yè)等特種作業(yè)資格證”，實際項目負責人為一級建造師，技術(shù)負責人為工程師，安全負責人為注冊安全工程師，吳福洲無任何職稱。上述安全管理人員均未取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核證明，僅有2名作業(yè)人員取得特種操作資格證。

6.雨田煤業(yè)未嚴格落實對外包隊伍的管理職責。未對溫州銳峰公司進駐人員進行嚴格把關，沒有根據(jù)招標書的要求督促施工方配備符合要求的人員，在管理人員素質(zhì)、數(shù)量不符合合同要求，回撤隊伍臨時拼湊的情況下仍然組織回撤作業(yè);施工過程中多次現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)職工違章作業(yè)，以罰代管，未有效制止井下違章作業(yè)行為。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，這是一起責任事故。

四、事故防范措施及建議

(一)切實履行企業(yè)主體責任，牢固樹立安全發(fā)展的理念。雨田煤業(yè)要認真吸取本次事故的教訓，在安全管理中切實將外包工程的安全管理納入到全礦的統(tǒng)一安全管理中，不能停留于紙面上，要落實到實際安全管理的各個環(huán)節(jié)中;要對W1103工作面回撤工作認真分析研究其安全可行性，認真分析研究外包工程隊伍的安全管理能力和技術(shù)水平，制定可行的安全技術(shù)措施方案，確保礦井安全。

(二)加強現(xiàn)場安全管理。對回撤工作面的液壓支架拆解要嚴格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施;跟班帶班安全管理人員要切實履行起安全管理職責，加強對井下重點部位、關鍵環(huán)節(jié)的檢查巡視，全面掌握當班井下的安全生產(chǎn)狀況，及時發(fā)現(xiàn)和組織消除事故隱患和險情;要選優(yōu)配強現(xiàn)場安全監(jiān)督管理人員，充分發(fā)揮好其及時發(fā)現(xiàn)處置隱患、果斷制止違章的作用。

(三)加強風險防控和隱患排查治理。雨田煤業(yè)要認真組織開展好危險源辨識和評估，特別要加大對特殊作業(yè)區(qū)域的安全風險辨識和評估工作，并督促落實重大危險源的安全管理措施;要全面加強隱患排查治理的力度，及時消除事故隱患。

(四)加強職工安全教育培訓。要嚴格按照《煤礦安全培訓規(guī)定》，開展好從業(yè)人員入職、崗位責任制、作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程等培訓工作，加大實操考核，杜絕安全教育培訓走形式、學習考核弄虛作假行為;要加大對礦級領導和中層管理干部的安全教育培訓，提升安全管理人員的責任心和履職能力;安全管理人員要深刻剖析、認真反思自己在安全認識和履職方面的不足，提升全礦安全管理水平。

(五)加大礦山外包工程的安全管理。一是新疆中泰新能源有限公司要切實吸取事故教訓，認真分析、研究公司進行礦山安全管理的職責定位，加強礦山安全技術(shù)方面專業(yè)技術(shù)人員和設備的配備，真正將所屬礦山的安全管理起來。二是新疆中泰新能源有限公司要認真組織對所管理的礦山企業(yè)外包工程進行專項檢查，要從招標、隊伍引進、人員培訓、現(xiàn)場管理等方面嚴格把關，加強外包工程隊伍的資質(zhì)、業(yè)績和能力的考查，確保外包工程施工安全。