來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年6月7日20時(shí)46分，窯街煤電集團(tuán)有限公司金河煤礦(以下簡稱金河煤礦)井下綜采支架檢修硐室(南)距開口點(diǎn)152m擴(kuò)掘處發(fā)生事故，造成死亡1人，直接經(jīng)濟(jì)損失145.4萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2022年6月7日中班12時(shí)30分，項(xiàng)目部值班隊(duì)長王浩龍主持召開班前會(huì)，跟班隊(duì)長張永強(qiáng)、班長馬海云等8人參會(huì)。會(huì)上安排當(dāng)班主要工作為井下綜采支架檢修硐室(南)擴(kuò)掘作業(yè)，并強(qiáng)調(diào)了爆破作業(yè)及頂板管理注意事項(xiàng)。會(huì)后8人陸續(xù)入井作業(yè)，作業(yè)至18時(shí)40分，施工現(xiàn)場完成出渣、打眼、裝藥工作。19時(shí)40分施工現(xiàn)場完成爆破作業(yè)，張永強(qiáng)、馬海云對工作面進(jìn)行檢查后，馬海云留在工作面準(zhǔn)備噴漿，張永強(qiáng)出去和王建慧、馬學(xué)平給噴漿機(jī)送料。20時(shí)46分，張永強(qiáng)看見噴漿機(jī)返料后立即去工作面查看情況，發(fā)現(xiàn)頂板垮落，馬海云被一大塊矸石壓住。

(二)搶險(xiǎn)救援過程

張永強(qiáng)看見馬海云被矸石壓住身子僅露出頭和腿，救援難度大，他立即讓馬永平去綜采支架檢修硐室(北)叫人協(xié)助救援，自己用電話向項(xiàng)目部、金河煤礦調(diào)度室匯報(bào)事故情況，接報(bào)后金河煤礦調(diào)度員向值班領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)了事故情況并立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案。經(jīng)過緊張地?fù)尵龋?1時(shí)07分現(xiàn)場作業(yè)人員將仍有微弱呼吸的馬海云救出，隨即將其送往地面。22時(shí)05分馬海云出井后被送至蘭州市第五醫(yī)院進(jìn)行搶救，22時(shí)45分經(jīng)搶救無效死亡。

(三)傷亡人員情況

蘭州市紅古區(qū)公安司法鑒定中心《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定報(bào)告》(蘭紅)公(司)鑒(法臨)字〔2022〕004號(hào)認(rèn)定：馬海云系鈍性物體作用于頭部及胸腹部致閉合性顱腦損傷合并失血性休克死亡。

三、事故原因、性質(zhì)及類別

(一)直接原因

馬海云違章進(jìn)入空頂區(qū)域噴漿作業(yè)，頂板矸石離層垮落，將其砸倒致死。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場安全管理松懈。現(xiàn)場作業(yè)人員未辨識(shí)出事故地點(diǎn)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，未嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度，未發(fā)現(xiàn)、處理頂板活矸;現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，爆破作業(yè)過后安全檢查員未進(jìn)入現(xiàn)場排查隱患;安全管理職責(zé)未落實(shí)，項(xiàng)目部當(dāng)班未安排領(lǐng)導(dǎo)帶班下井。

2.技術(shù)管理不到位。未嚴(yán)格要求作業(yè)人員按《井下綜采支架檢修硐室作業(yè)規(guī)程》的要求施工，現(xiàn)場測量實(shí)際空頂距為2.8m;現(xiàn)場僅使用噴漿作為臨時(shí)支護(hù)，支護(hù)方式不可靠、不安全，項(xiàng)目部未根據(jù)現(xiàn)場情況及時(shí)修改、補(bǔ)充作業(yè)規(guī)程。

3.安全教育培訓(xùn)不到位。項(xiàng)目部對從業(yè)人員相關(guān)規(guī)程、安全技術(shù)措施培訓(xùn)落實(shí)不到位，培訓(xùn)存在造假行為，致使職工安全意識(shí)淡薄，自保互保意識(shí)差，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，隱患危害程度認(rèn)識(shí)不清。

4.安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。金河煤礦安全管理部未按要求安排專職安全檢查員，當(dāng)班僅安排巡檢安全檢查員對作業(yè)地點(diǎn)巡檢;金河煤礦技術(shù)管理職責(zé)未落實(shí)，施工現(xiàn)場情況發(fā)生變化后未及時(shí)督促項(xiàng)目部修改、補(bǔ)充作業(yè)規(guī)程;金河煤礦對項(xiàng)目部從業(yè)人員的培訓(xùn)管理不到位，未發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)造假行為。

(三)事故性質(zhì)

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察，并結(jié)合《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定報(bào)告》結(jié)論，綜合分析認(rèn)定，該起事故是一起責(zé)任事故。

四、防范措施

(一)嚴(yán)格現(xiàn)場管理。嚴(yán)格落實(shí)事故隱患排查治理制度，明確崗位職責(zé)，現(xiàn)場隱患排查不留死角，不留盲區(qū);金河煤礦要落實(shí)現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查職責(zé)，加強(qiáng)重點(diǎn)工程安全管理工作，按要求安排專職安全檢查員對重點(diǎn)工程進(jìn)行盯守;項(xiàng)目部要嚴(yán)格執(zhí)行煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，配齊安全生產(chǎn)管理人員。

(二)強(qiáng)化技術(shù)管理。加大對施工現(xiàn)場巡查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違反規(guī)程措施的違章行為，嚴(yán)格要求作業(yè)人員按照規(guī)程措施施工;要根據(jù)現(xiàn)場實(shí)際科學(xué)編制規(guī)程措施，根據(jù)現(xiàn)場情況及時(shí)修改、補(bǔ)充規(guī)程措施，選用安全可靠的臨時(shí)支護(hù)方式。

(三)加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)。加大對職工規(guī)程措施的學(xué)習(xí)貫徹、考核力度，確保規(guī)程措施入腦入心，切實(shí)提高職工危險(xiǎn)源辨識(shí)能力和自保互保意識(shí)，讓安全落實(shí)到每一個(gè)具體工作環(huán)節(jié)和崗位;加強(qiáng)對各級安全管理人員的培訓(xùn)，提高履職盡責(zé)能力和責(zé)任心;嚴(yán)禁安全培訓(xùn)走過場、走形式，杜絕弄虛作假現(xiàn)象。

(四)落實(shí)主體責(zé)任，深刻吸取教訓(xùn)。金河煤礦要立即開展安全風(fēng)險(xiǎn)管控和安全隱患排查治理專項(xiàng)整治，進(jìn)一步加強(qiáng)支架檢修硐室安全管理工作;窯街煤電集團(tuán)有限公司要組織相關(guān)部門對所屬煤礦立即開展安全生產(chǎn)大檢查，嚴(yán)格落實(shí)蘭州市應(yīng)急管理局《關(guān)于深刻吸取近期事故教訓(xùn)全面開展礦山外包施工隊(duì)伍安全管理整治工作的通知》要求，重點(diǎn)對各礦發(fā)包工程進(jìn)行隱患大排查，建立隱患風(fēng)險(xiǎn)臺(tái)賬，明確安全責(zé)任人;進(jìn)一步提高掘進(jìn)作業(yè)的機(jī)械化、智能化水平，同時(shí)督促各礦積極開展自查自改工作;認(rèn)真制作警示教育片，深刻吸取金河煤礦“6·7”事故及近期國家礦山安全監(jiān)察局通報(bào)的典型事故教訓(xùn)，舉一反三，防止同類事故再次發(fā)生。