來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年10月1日2時，國能烏海能源五虎山礦業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡稱五虎山煤礦)發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失201.0308萬元。

二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過

2022年10月1日0時，項目部值班副經(jīng)理馬亞林主持召開班前會，項目部黨支部書記曹文、技術(shù)副經(jīng)理安海峰、隊長兼驗收員劉行軍、五虎山煤礦生產(chǎn)指揮中心劉智國及當(dāng)班9名工人參加班前會。曹文傳達了五虎山煤礦調(diào)度會內(nèi)容，安排當(dāng)班掘進1.6m,分兩個循環(huán)掘進，每個循環(huán)掘進0.8m，并強調(diào)了當(dāng)班安全注意事項。劉行軍安排當(dāng)班班長徐桂斌(無掘進機司機特種作業(yè)操作證)操作綜掘機，李連根、李洪奇、王安平、賈云生負責(zé)支護作業(yè)，韓崗盈負責(zé)操作裝載機出渣，安全員魏銅川負責(zé)現(xiàn)場安全監(jiān)護，瓦檢員李寶林負責(zé)瓦斯檢查。五虎山煤礦指派安全員黃建海負責(zé)當(dāng)班現(xiàn)場安全監(jiān)護工作。0時21分，作業(yè)人員入井，徐桂斌到達工作面后發(fā)現(xiàn)迎頭留渣量少，向隨后到達工作面的劉行軍匯報了該情況，劉行軍口頭安排徐桂斌：“一次割兩網(wǎng)”。0時40分，徐桂斌操作綜掘機開始截割作業(yè)，將巷道上部半圓拱一次性截割完畢，截深2m。1時50分，徐桂斌未組織人員進行敲幫問頂，直接使用機載前探梁將鋼筋網(wǎng)片升至頂板，李連根等4名支護人員開始聯(lián)網(wǎng)，聯(lián)網(wǎng)結(jié)束后，徐桂斌將機載前探梁收回并將綜掘機后撤，此時工作面迎頭無臨時支護，空頂距達2.4m。2時，李連根搬運錨桿機進入空頂區(qū)域下方(綜掘機截割頭右側(cè))并手扶錨桿機，魏銅川協(xié)助李洪奇、賈云生在綜掘機左側(cè)接錨桿機風(fēng)管，徐桂斌、王安平在綜掘機左后方接另一臺錨桿機風(fēng)管，此時，頂板突然冒落一塊約0.6m×0.4m×0.3m的巖塊，連同鋼筋網(wǎng)片將李連根砸倒，徐桂斌聽到響聲后立即前往查看，看到李連根被冒落的巖塊和鋼筋網(wǎng)片壓住，趴倒在綜掘機截割頭右側(cè)，他隨即組織附近人員進行救援，將李連根救出后放在裝載機鏟斗上升井。2時13分，黃建海將井下有作業(yè)人員受傷情況報告礦生產(chǎn)指揮中心，生產(chǎn)指揮中心隨即撥打120急救。2時38分，將李連根送至烏達區(qū)中心醫(yī)院。4時50分，李連根經(jīng)搶救無效死亡。至此事故救援工作結(jié)束。

三、事故原因

(一)直接原因

項目部違章指揮掘進隊超循環(huán)作業(yè)，違章不使用臨時支護空頂作業(yè)，頂板冒落的巖塊將支護作業(yè)的支護工李連根砸倒，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.項目部冒險蠻干、現(xiàn)場違章問題嚴重。項目部掘進隊隊長違規(guī)安排無掘進機司機特種作業(yè)操作證人員操作綜掘機，違反《五虎山煤礦輔助運輸系統(tǒng)改造工程處理工作面變形棚腿安全技術(shù)措施》規(guī)定下達超循環(huán)進度作業(yè)指令。支護作業(yè)前未進行敲幫問頂，未使用機載前探梁進行臨時支護。

2.項目部安全風(fēng)險分析管控不到位，安全技術(shù)管理薄弱。緩坡斜井掘進工作面處于圍巖不穩(wěn)定、頂板破碎階段，在前期發(fā)生片幫、冒頂?shù)痊F(xiàn)象后，項目部仍未引起高度警惕，未認真進行安全風(fēng)險分析辨識，掘進作業(yè)前未按《五虎山煤礦輔助運輸系統(tǒng)改造工程處理工作面變形棚腿安全技術(shù)措施》規(guī)定采取超前管棚支護、注膠加固頂板等管控措施;項目部編制的掘進作業(yè)規(guī)程及補充措施中對掘進循環(huán)進度、臨時支護方式等內(nèi)容規(guī)定不清晰，指導(dǎo)性不強;未針對現(xiàn)場頂板穩(wěn)定性變差的實際情況及時編制補充安全技術(shù)措施。

3.項目部現(xiàn)場安全監(jiān)督管理缺位。項目部當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)、五虎山煤礦及項目部安全員未認真履行安全監(jiān)管職責(zé)，未及時制止和糾正違章行為。

4.項目部內(nèi)部管理混亂。項目經(jīng)理、安全副經(jīng)理近1個月內(nèi)均不在崗，未能履行安全管理職責(zé);組織機構(gòu)和人員設(shè)置與實際“兩張皮”，日常履職不到位;相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員、特種作業(yè)人員配備不能滿足實際需要;員工安全培訓(xùn)教育不到位，隊伍素質(zhì)和能力水平較低，員工自保互保意識差。

5.服務(wù)分公司、五虎山煤礦及國能烏海能源公司駐礦包保工作組安全監(jiān)督管理主體責(zé)任落實不到位。一是服務(wù)分公司對項目部日常監(jiān)督流于表面、疏于管理，對項目部安全管理人員長期不在崗履職、內(nèi)部管理混亂等問題失察;二是陜煤建對所屬服務(wù)分公司及項目部的安全監(jiān)督管理不到位;三是五虎山煤礦對項目部定期檢查不深不細，對項目部內(nèi)部管理、人員履職等情況監(jiān)督不到位;四是國能烏海能源公司駐礦包保工作組對五虎山煤礦及項目部監(jiān)督檢查不到位。

(三)事故類別、等級及性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認定，這起事故的事故類型為頂板事故、事故等級為一般事故、事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、防范和整改措施

(一)提高安全風(fēng)險的認識和辨別能力。五虎山煤礦及項目部要深刻吸取本起事故教訓(xùn)，樹牢“兩個至上”安全發(fā)展理念，切實提高對緩坡斜井地質(zhì)條件變化安全風(fēng)險的認識。要立即重新組織開展一輪全礦范圍內(nèi)的危險源辨識和安全風(fēng)險評估工作，對地質(zhì)變化、施工工藝及崗位風(fēng)險進行再辨識、再評估，增強辨識評估的超前性和精準性，制定切實可行、有針對性的專項安全技術(shù)措施，并嚴格組織落實。

(二)嚴格落實企業(yè)主體責(zé)任。五虎山煤礦及項目部要進一步嚴格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。服務(wù)分公司要完善所屬項目部施工隊伍組建的審核把關(guān)機制，加大對項目部機構(gòu)設(shè)置和人員履職方面的監(jiān)管力度，補足配強相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員和特種作業(yè)人員，優(yōu)化施工工藝和裝備，完善各項安全管理規(guī)章制度;五虎山煤礦要進一步加大對外委施工隊伍的安全監(jiān)管力度，特別是對外委施工隊伍人員履職情況的監(jiān)督檢查，立即在全礦范圍內(nèi)開展一輪全系統(tǒng)各環(huán)節(jié)安全生產(chǎn)大排查工作，全面排查存在的各類安全隱患，填補安全管理漏洞，制定切實可行的安全措施，確保問題隱患整改到位。

(三)進一步強化技術(shù)管理工作。項目部要進一步嚴格規(guī)范相關(guān)技術(shù)審批流程，嚴格把控技術(shù)審核和執(zhí)行落實，對緩坡斜井掘進工作面作業(yè)規(guī)程及各項安全技術(shù)措施進行重新審查，補充完善施工作業(yè)流程和標準，加大規(guī)程措施執(zhí)行落實的監(jiān)督檢查力度，確保規(guī)程、措施能夠科學(xué)有效的指導(dǎo)現(xiàn)場施工作業(yè)。

(四)切實加強現(xiàn)場安全管理工作。五虎山煤礦及項目部要進一步強化各層級安全管理人員的責(zé)任落實，嚴格現(xiàn)場特種作業(yè)人員持證審查工作，對支護作業(yè)等高風(fēng)險作業(yè)環(huán)節(jié)必須明確現(xiàn)場盯守人員，落實安全盯守責(zé)任。要建立健全相關(guān)制度措施，形成整治違章行為的長效機制，堅決打擊懲處各類違章行為。

(五)切實加強員工安全教育培訓(xùn)工作。五虎山煤礦及項目部要按照《國家礦山安全監(jiān)察局關(guān)于開展礦山安全培訓(xùn)專項檢查工作的通知》(礦安〔2022〕125號)的有關(guān)要求，立即組織開展本單位范圍內(nèi)的全面自查工作。進一步加強員工技能和安全意識教育培訓(xùn)工作，認真對照規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制以及規(guī)程措施，分層級、分專業(yè)、分崗位全面組織開展學(xué)習(xí)貫徹，做到應(yīng)學(xué)盡學(xué)、應(yīng)知盡知、應(yīng)懂盡懂，堅決杜絕假貫徹、假學(xué)習(xí)、走過場，切實提升員工隊伍的整體素質(zhì)和能力水平。

(六)陜煤建要進一步加強對所屬分公司及項目部的監(jiān)督管理。要建立完善公司各層級的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，進一步強化各部門、各層級人員履職情況的監(jiān)督考核，切實加強對所屬分公司及項目部在隊伍組建、落實責(zé)任、日常管理等全過程的監(jiān)督，堅決壓實施工主體責(zé)任。

(七)國能烏海能源公司要進一步加大對所屬煤礦及外委施工單位的安全監(jiān)管力度。要嚴把外委施工單位準入關(guān)，深入考察外委施工隊伍的綜合素質(zhì)和能力，對能力與資質(zhì)不匹配的外委施工單位堅決予以清退，嚴格落實駐礦包保責(zé)任，同時要督促所屬煤礦落實對外委施工單位的日常安全監(jiān)督管理責(zé)任，授予其相應(yīng)權(quán)限，如發(fā)現(xiàn)外委施工單位存在技術(shù)能力不足或不認真履職的有關(guān)人員，煤礦有權(quán)責(zé)成外委施工單位予以撤換，全面提升外委工程項目安全管理水平。