來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年6月5日23時40分，新泰市羊泉礦業(yè)有限公司1210補掘巷掘進(jìn)工作面發(fā)生一起頂板事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失509.2萬元。

二、事故經(jīng)過和應(yīng)急救援過程

(一)事故經(jīng)過

2022年6月5日21時，掘進(jìn)一區(qū)三隊負(fù)責(zé)人楊文玉主持召開班前會，當(dāng)班出勤14人。當(dāng)班班長莊元芳安排具體工作，曹西營負(fù)責(zé)檢查加固巷道支護(hù)，莊元芳、李因旺、李因東負(fù)責(zé)打眼，曹西營負(fù)責(zé)開迎頭第一部刮板輸送機(jī)，張淑東、李長亮負(fù)責(zé)開第二部、第三部刮板輸送機(jī)。霍宗富、房立合、霍志財負(fù)責(zé)延伸刮板輸送機(jī)，李長亮、尹承水、張淑東、王傳瑞、秦成寶負(fù)責(zé)運料，趙振敏、付順東負(fù)責(zé)檢查維護(hù)運輸設(shè)備。

21時30分左右，掘進(jìn)一區(qū)三隊夜班人員下井，21時50分左右到達(dá)1210補掘巷迎頭開始打眼，22時50分爆破工趙振敏放完炮，23時莊元芳、李因旺、李因東使用前探梁進(jìn)行臨時支護(hù)、灑水防塵，23時20分開始出煤，出煤約10分鐘后，張淑東發(fā)現(xiàn)第二部刮板輸送機(jī)拉不動了，沿著刮板輸送機(jī)向里查看，發(fā)現(xiàn)老巷及老巷口以里的補掘巷整體冒頂，立即向外跑，跑至第三部刮板輸送機(jī)頭處，告訴第三部刮板輸送機(jī)司機(jī)李長亮里面冒頂了，在此處的當(dāng)班安檢員張同新聽到后立即向外跑，在1210軌道巷遇見安全科帶班科長李傳海，向其匯報冒頂情況。23時40分，李傳海向調(diào)度室電話報告1210補掘巷冒頂，有人被堵在里面。

(二)事故救援過程

事故發(fā)生后，新泰市立即啟動應(yīng)急響應(yīng)，成立應(yīng)急救援指揮部，緊急召集救援隊伍，調(diào)集救援裝備物資，組織現(xiàn)場救援。

在副省長凌文、山東局及各有關(guān)部門的指導(dǎo)下，救援指揮部調(diào)集山東能源集團(tuán)有限公司礦山救護(hù)一大隊、二大隊，泰安市消防救援支隊、新泰市消防救援大隊等4支應(yīng)急救援隊伍，共1000余人次參與了搶險救援。救援期間，各級領(lǐng)導(dǎo)親臨一線，靠前指揮，各級救護(hù)指戰(zhàn)員積極救援。6月7日21時41分，最后一名被困人員救出，搶險救援結(jié)束。

救援過程中，施工救援導(dǎo)酮45m，加固巷道30m，使用木料153根，支設(shè)木垛3個，架設(shè)抬棚56架，支設(shè)單體液壓支柱150棵。清理矸石140m3。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

礦井無作業(yè)規(guī)程組織1210補掘巷掘進(jìn)工作面施工，1210補掘巷揭露采空區(qū)后，未經(jīng)現(xiàn)場勘查、技術(shù)會審、測量部門定位定向，掘進(jìn)一區(qū)三隊擅自確定開口點位置、調(diào)向施工，盲目揭露老巷道，造成巷道斷面跨度增大（由3.2m增加到6m），未及時調(diào)整支護(hù)方式及支護(hù)參數(shù)加強支護(hù)，違章安排不施工幫部錨桿和頂板錨索，爆破作業(yè)后迎頭未進(jìn)行永久支護(hù)，空頂空幫作業(yè)，巷道支護(hù)強度不足，頂板巖石離層失穩(wěn)，整體垮塌冒落，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

1.違法違規(guī)組織生產(chǎn)。羊泉煤礦采用國家明令淘汰的“巷道式采煤”工藝擅自開采1206、1208回采工作面殘留孤島煤柱，2020年11月以來，擅自施工12條“探煤巷”“假矸石硐”，胡挖濫采，隨意超設(shè)計長度、寬度施工出煤，總長度達(dá)224.86m。驗收部門對掘進(jìn)一區(qū)三隊不按設(shè)計施工的探煤巷、“假矸石硐”等井巷工程，均按正常勞動定額給予驗收結(jié)算，變相鼓勵區(qū)隊胡挖濫采行為。現(xiàn)場未落實《1210補掘巷的安全技術(shù)措施》“先探后掘”的規(guī)定，多次無安全措施揭露采空區(qū)及老巷。

2.蓄意逃避監(jiān)管監(jiān)察。繪制多套圖紙應(yīng)付檢查，1206、1208回采工作面停采線、1210探煤巷、“假矸石硐”等未如實填圖。羊泉煤礦2022年2-3月，在施工3條“假矸石硐”過程中，采用“假密閉”、不設(shè)瓦斯檢查點、不安裝安全監(jiān)控傳感器、不安設(shè)人員位置監(jiān)測系統(tǒng)分站，與監(jiān)管監(jiān)察部門打“時間差“，下井人員不帶定位卡和實行“人卡分離”等方式，隱瞞作業(yè)地點。上報“礦山安全生產(chǎn)綜合信息系統(tǒng)”的2煤采掘工程平面圖、礦井通風(fēng)系統(tǒng)圖等與現(xiàn)場實際不符。1210補掘巷實際施工位置與向監(jiān)管部門備案位置不一致。

3.區(qū)隊管理無章法，管理人員配備不足。安全管理體制混亂，掘進(jìn)一區(qū)三隊掛靠掘進(jìn)一區(qū)，實際上由礦直接管理，不受掘進(jìn)一區(qū)管理。掘進(jìn)一區(qū)三隊只有2名區(qū)隊安全生產(chǎn)管理人員，未配備技術(shù)人員和質(zhì)量驗收人員，區(qū)隊管理缺失。揭露采空區(qū)和老巷無安全技術(shù)措施，違章指揮、違章作業(yè)，拒不整改礦安檢部門查出的隱患，組織人員冒險作業(yè)。

4.技術(shù)管理虛化弱化。礦井技術(shù)管理人員配備不能滿足安全生產(chǎn)需要。全礦負(fù)責(zé)采煤、掘進(jìn)、地測、防治水、通防等技術(shù)管理工作的專業(yè)技術(shù)人員只有5名，未對掘進(jìn)一區(qū)三隊實施有效的技術(shù)管理和技術(shù)指導(dǎo)。未編制1210補掘巷掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程即對1210補掘巷開門放線。1210補掘巷采用錨桿支護(hù)，未按規(guī)定對煤巷圍巖地質(zhì)力學(xué)進(jìn)行評估，未按規(guī)定對事故巷道進(jìn)行頂板離層監(jiān)測及圍巖變形觀測，對1210補掘巷無作業(yè)規(guī)程施工、《1210補掘巷安全技術(shù)措施》與現(xiàn)場嚴(yán)重不符等技術(shù)管理問題故意躲避、不管不問。

5.開展風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作不力。1210補掘巷掘進(jìn)工作面位于埋深456.8m的1206、1208工作面殘留孤島煤柱內(nèi)，周圍被多條巷道切割形成非連續(xù)煤體，下伏4煤，11煤已開采完畢。巷道施工擾動形成新的應(yīng)力疊加，未分析周圍采空區(qū)、老巷分布情況及頂?shù)装逋暾缘鹊刭|(zhì)條件。未辨識出可能存在的應(yīng)力疊加、頂板離層、水害、自然放火、有毒有害氣體以及頂板大面積垮落等安全風(fēng)險。隱患排查治理工作流于形式，1210補倔巷錨索支護(hù)滯后、錨桿預(yù)緊力不足、聯(lián)網(wǎng)不合格等事故隱患長期存在，重復(fù)出現(xiàn)，未實現(xiàn)閉環(huán)管理。

6.礦井安全監(jiān)督檢查流于形式。對掘進(jìn)一區(qū)三隊長期存在的違章指揮、違章作業(yè)行為視而不見。對胡挖亂采行為制止不力。1210補掘巷掘進(jìn)工作面自5月30日開始施工到事故發(fā)生，只有兩名礦領(lǐng)導(dǎo)到過該作業(yè)地點。對掘進(jìn)一區(qū)三隊“三違”處罰明顯過輕，2022年以來，全礦5個采掘區(qū)隊“三違”罰款近10萬元，掘進(jìn)一區(qū)三隊僅處罰0.5萬元。

7.安全教育培訓(xùn)缺失。掘進(jìn)一區(qū)三隊2名安全生產(chǎn)管理人員未取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，,3名班長未經(jīng)上一級煤礦企業(yè)組織安全培訓(xùn)，未按規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，有的新招錄人員只培訓(xùn)16學(xué)時即獨立上崗工作，現(xiàn)場人員安全風(fēng)險辨別能力不足，安全意識、自主保安意識不強。

8.明興集團(tuán)監(jiān)督管理失控。明興集團(tuán)安全管理機(jī)構(gòu)不健全，安全管理人員配備不足，安全總監(jiān)由總工程師兼任，集團(tuán)公司只設(shè)置技術(shù)處、安監(jiān)處等兩個安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，只配備9名安全技術(shù)管理人員。安全監(jiān)督檢查不嚴(yán)不實，對羊泉煤礦擅自開采殘留孤島煤柱、違規(guī)在采空區(qū)及老巷周圍布置掘進(jìn)巷道、無作業(yè)規(guī)程組織施工、圖紙資料造假、隱瞞作業(yè)地點等問題，監(jiān)督管理失控。

9.市能源發(fā)展中心安全監(jiān)管漏管失控。(1)駐礦督查員履職不到位。未發(fā)現(xiàn)羊泉煤礦1210補掘巷掘進(jìn)工作面無作業(yè)規(guī)程施工、隱瞞作業(yè)地點等違法違規(guī)行為。（2）駐礦督查員不具備履職能力。駐礦督查員尚偉東（站長）、聶樹良、陳緒安、紀(jì)元亮4人不掌握煤礦重大隱患判定標(biāo)準(zhǔn)，不會查看監(jiān)控系統(tǒng)運行情況，對駐礦督查員基本業(yè)務(wù)知識不清楚不掌握；只有尚偉東1人能看懂采掘工程平面圖，從2022年5月1日4人上崗以來，從來沒有查看過羊泉煤礦生產(chǎn)圖紙資料。(3)市能源發(fā)展中心對駐礦督查員管理不到位。沒有開展駐礦督查員業(yè)務(wù)能力針對性培訓(xùn)，僅發(fā)放資料由督查員自學(xué)代替日常培訓(xùn)。對駐礦督查員監(jiān)督考核不到位，僅考核駐礦督查員出勤率，未將駐礦督查員日常駐礦期間工作計劃、工作內(nèi)容、督查質(zhì)量等納入考核范疇。(4)對煤礦報備的資料審查把關(guān)不嚴(yán)。未發(fā)現(xiàn)羊泉煤礦報備1210補掘巷時提供的圖紙與前期提供的圖紙不一致（隨意改變1206、1208采煤工作面采空區(qū)范圍)等情況。(5)市能源發(fā)展中心組織所屬煤礦開展警示教育活動不到位，沒有真正汲取同類事故教訓(xùn)，警示教育走過場。(6)安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查重檢查輕處罰。2022年1-5月，市能源發(fā)展中心對羊泉煤礦計劃檢查5次，實際開展執(zhí)法檢查9次，發(fā)現(xiàn)問題隱患120條，僅立案處罰2次，行政罰款8萬元。

10.市發(fā)改局（市能源局）履行安全監(jiān)管職責(zé)缺位。煤礦安全監(jiān)管體制不理順，以委托行政執(zhí)法代替煤炭行業(yè)管理和煤礦安全監(jiān)管。市發(fā)改局僅將行政執(zhí)法權(quán)委托給市能源發(fā)展中心實施，煤炭行業(yè)管理和安全生產(chǎn)監(jiān)管職能未委托，實際上市能源發(fā)展中心完全代替市發(fā)改局履行煤炭行業(yè)管理和安全生產(chǎn)監(jiān)管職能，市發(fā)改局履行安全監(jiān)管職責(zé)缺位，對市能源發(fā)展中心工作監(jiān)督指導(dǎo)不到位。

11.市國有資本運營中心履行安全生產(chǎn)行政責(zé)任制不到位。

市國有資本運營中心未落實《山東省安全生產(chǎn)行政責(zé)任制規(guī)定》（山東省人民政府令第346號）。(1)未按照國有資產(chǎn)出資人職責(zé)，指導(dǎo)督促明興集團(tuán)貫徹落實安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)等，加強安全生產(chǎn)管理和落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任：(2)未督促明興集團(tuán)主要負(fù)責(zé)人落實安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任和企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制：(3)未組織或者參與對明興集團(tuán)開展安全生產(chǎn)檢查、督查，督促企業(yè)落實各項安全防范和隱患治理措施。

12.新泰市政府履行屬地安全監(jiān)管責(zé)任不力。新泰市政府督促市發(fā)改局（市能源局）落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任、市國有資本運營中心監(jiān)督管理責(zé)任不力，督促有關(guān)部門落實《山東省安全生產(chǎn)行政責(zé)任制規(guī)定》不到位；對上級黨委政府關(guān)于加強安全生產(chǎn)決策部署落實落地監(jiān)督指導(dǎo)不力。

(三)事故類型、等級、性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，該起事故為頂板事故：死亡3人，屬于較大事故。根據(jù)事故原因分析，認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施

（一）樹牢安全發(fā)展理念，嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任

認(rèn)真貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和重要指示精神，提高政治站位，堅持“人民至上、生命至上”。各級黨委政府要堅決落實《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》，采取有效措施壓緊壓實政府、部門和企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任，推動制度真正落實，防止執(zhí)行效力層層衰減。要認(rèn)真組織開展安全生產(chǎn)大檢查，扎實推進(jìn)國務(wù)院安委會“安全生產(chǎn)十五條硬措施”和省委省政府安全生產(chǎn)“八抓20條”創(chuàng)新舉措落地見效，強化企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任落實，增強“依法辦礦、依法管礦”意識，守住安全生產(chǎn)底線。

（二）加大監(jiān)管檢查力度，鞏固專項政治三年行動工作成效

煤礦安全監(jiān)管部門要持續(xù)保持“打非治違”高壓態(tài)勢，嚴(yán)厲打擊擅自開采保安煤柱、隱瞞作業(yè)地點、胡挖濫采、以掘代采、提供虛假圖紙資料等違法違規(guī)行為。以煤礦安全專項整治三年行動為主線，鞏固提升工作成效、找差距、補短板，推動實現(xiàn)安全生產(chǎn)精準(zhǔn)化、精細(xì)化管理，健全完善安全生產(chǎn)長效機(jī)制，從根本上消除隱患、從根本上解決問題。

（三）強化風(fēng)險隱患雙重預(yù)防機(jī)制，提高安全預(yù)控能力

深化安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)，提高安全風(fēng)險管控、隱患排查治理能力。常態(tài)化開展風(fēng)險辨識工作，全面、系統(tǒng)地辨識設(shè)備設(shè)施、作業(yè)環(huán)境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風(fēng)險，分級、分類、分專業(yè)落實管控責(zé)任和措施。深入開展隱蔽致災(zāi)因素普查和隱患排查治理工作，進(jìn)一步完善閉環(huán)管理機(jī)制，規(guī)范隱患的排查、登記、整治、監(jiān)督、銷號全過程管理、不留空檔、不留盲區(qū)，確保隱患排查治理到位。

（四）完善頂板管理體系，提高技術(shù)保障能力

強化技術(shù)管理，采掘工作面、巷修作業(yè)等工程開工前必須編制作業(yè)規(guī)程，嚴(yán)格審批程序，現(xiàn)場遇斷層、破碎帶、過老空（老巷)等特殊情況，必須結(jié)合實際及時制定安全技術(shù)措施，并確保執(zhí)行到位。加強對大跨度巷道、煤柱應(yīng)力集中區(qū)、地質(zhì)構(gòu)造帶等特殊區(qū)域頂板管理，優(yōu)化支護(hù)設(shè)計，采用錨桿支護(hù)，必須按規(guī)定對煤巷圍巖地質(zhì)力學(xué)進(jìn)行評估，確保支護(hù)可靠。加強礦壓監(jiān)測、圍巖觀測和頂板離層監(jiān)測工作，當(dāng)現(xiàn)場條件發(fā)生變化、監(jiān)測參數(shù)和頂板壓力異常時，立即停止作業(yè)撤人。

（五）加強安全教育和培訓(xùn)，提高自保互保能力

針對性地開展安全教育培訓(xùn)，強化培訓(xùn)效果，提高職工自保互保和風(fēng)險辨識意識，提升應(yīng)知應(yīng)會和崗位操作技能，消除習(xí)慣性不安全行為。加強安全管理人員教育培訓(xùn)，增強遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和履職盡責(zé)意識，提高技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)，杜絕違章指揮、強令他人冒險作業(yè)、違章作業(yè)等違法違規(guī)行為。

（六）壓實監(jiān)管責(zé)任，消除監(jiān)管盲區(qū)

新泰市政府要切實督促有關(guān)部門履行煤炭行業(yè)管理和煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，厘清各部門職責(zé)邊界清單，按照《安全生產(chǎn)法》《山東省安全生產(chǎn)條例》規(guī)定配齊國有企業(yè)各級安全管理人員，健全并落實包保、盯守、巡查責(zé)任制度，加強駐礦督查員隊伍業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升督查員能力素質(zhì)，健全完善績效考核獎懲機(jī)制。堅持嚴(yán)懲重罰，加大執(zhí)法檢查力度，嚴(yán)格行政處罰“四個一律”。加快推進(jìn)煤礦開采規(guī)模化、智能化，提升煤礦企業(yè)本質(zhì)安全水平。