一、事故概況
2022年3月8日3時20分,中煤新集阜陽礦業(yè)有限公司(以下簡稱“阜陽礦業(yè)”)111306采煤工作面維修采煤機時發(fā)生事故,兩名作業(yè)人員被下落的綜采液壓支架的護(hù)幫板擠壓在煤機與護(hù)幫板之間,造成1人死亡,1人受傷,直接經(jīng)濟損失247.4萬元(不含事故罰款)。
二、事故經(jīng)過、報告及應(yīng)急處置救援情況
(一)事故經(jīng)過
3月7日21時,口孜東礦綜采一隊隊長柏躍好主持召開班前會,當(dāng)班出勤23人,工作任務(wù)是柏躍好帶領(lǐng)采煤機司機韓前進(jìn)等人更換中班發(fā)生故障的采煤機液壓泵,跟班隊長蘇士國帶領(lǐng)其余20人先在機巷進(jìn)行巷道維護(hù),采煤機液壓泵更換完畢后,組織采煤。
21時20分,礦長助理劉萬財、柏躍好及運送液壓泵人員一起入井。到達(dá)工作面后,檢修工韓磊和采煤機司機韓前進(jìn)、朱以剛等開始液壓泵更換工作。24時左右,礦機電辦工程師華國、設(shè)備維修公司人員蘇長青、李遠(yuǎn)遠(yuǎn)及采煤機廠家人員李杰先后到達(dá)工作面。3月8日1時53分,采煤機液壓泵更換完畢,柏躍好安排對采煤機進(jìn)行調(diào)試,在調(diào)試過程中,蘇長青、李杰發(fā)現(xiàn)采煤機液壓泵泵壓高、液壓油箱油位低,要求更換過濾器濾芯、補加液壓油。隨后韓磊更換濾芯,劉萬財在旁指揮并協(xié)助;韓前進(jìn)和朱以剛抬著油桶從采煤機液壓油箱上方的注油孔加油。3時20分左右,朱以剛和韓前進(jìn)完成加油,兩人并排站在46號液壓支架護(hù)幫板下方的刮板輸送機電纜槽上進(jìn)行收尾工作,朱以剛整理傳感器線路,韓前進(jìn)準(zhǔn)備恢復(fù)油箱蓋板。此時原處于收起狀態(tài)的46號支架護(hù)幫板突然釋放下落,將韓前進(jìn)和朱以剛擠壓在支架護(hù)幫板和煤機液壓油箱上平面之間(事故發(fā)生時,現(xiàn)場人員站位情況見圖1)。劉萬財隨即大喊:“趕快收護(hù)幫板。”韓磊跑到46號支架架懷,操作手動閥收起護(hù)幫板,現(xiàn)場人員對傷者進(jìn)行了搶救。3時22分,柏躍好向礦調(diào)度指揮中心進(jìn)行了匯報。4時35分左右,兩名傷者升井后,被送至醫(yī)院救治。
事故發(fā)生時,當(dāng)班帶班副礦長吳大斌位于140502采煤工作面機巷;劉萬財位于事故發(fā)生地點。
(二)事故報告經(jīng)過
2022年3月8日3時22分,綜采一隊隊長柏躍好在現(xiàn)場向口孜東礦調(diào)度指揮中心進(jìn)行了報告。礦調(diào)度指揮中心接報后立即通知礦領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)人員,沒有向中煤新集公司集控中心報告。5時10分,口孜東礦安監(jiān)處長高勤福向礦調(diào)度指揮中心及礦長許東明報告了韓前進(jìn)的死亡情況,沒有向公司安全監(jiān)察局報告。
礦長許東明在接到死亡事故報告后,沒有按公司制度規(guī)定向中煤新集公司主要領(lǐng)導(dǎo)報告,考慮事故發(fā)生在全國兩會及中煤集團安全生產(chǎn)月期間、礦井面臨保供壓力、他本人處于提拔關(guān)鍵時期等情況,安排礦調(diào)度指揮中心及礦安監(jiān)處長等相關(guān)礦領(lǐng)導(dǎo)暫不向中煤新集公司集控中心、中煤新集公司安監(jiān)局及發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告。未按規(guī)定及時、如實報告事故,瞞報了事故。
3月15日,安徽省應(yīng)急管理廳組織相關(guān)人員到礦進(jìn)行舉報核查,許東明向中煤新集公司主要領(lǐng)導(dǎo)等進(jìn)行了匯報。3月21日,在中煤新集公司主要領(lǐng)導(dǎo)等被安徽局約談后,3月23日15時41分,口孜東礦在事故發(fā)生372小時后向安徽局進(jìn)行了事故報告。
(三)應(yīng)急處置和搶險救援情況
2022年3月8日3時20分左右,綜采一隊職工韓前進(jìn)、朱以剛在作業(yè)時,身體上方的支架護(hù)幫板突然釋放下落,將兩人擠壓在支架護(hù)幫板和煤機之間,現(xiàn)場人員在劉萬財和柏躍好的指揮下,操作手動閥收起支架護(hù)幫板、救出兩人。發(fā)現(xiàn):韓前進(jìn)口鼻及頭部有血跡,呼喊無反應(yīng);朱以剛經(jīng)現(xiàn)場人員呼喊,蘇醒、呼吸脈搏正常。隨后柏躍好用擴音電話喊蘇士國及當(dāng)班人員,使用臨時擔(dān)架將傷者運出工作面。礦調(diào)度指揮中心接報后安排車輛運送傷者升井,并安排礦保健站醫(yī)生入井進(jìn)行急救。傷者升井后,礦安排車輛將傷者送往醫(yī)院救治。2022年3月8日5時,傷者韓前進(jìn)經(jīng)搶救無效死亡;朱以剛住院治療觀察14天后回家休養(yǎng)。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)事故原因
1.直接原因
兩名職工在未關(guān)閉進(jìn)液截止閥的液壓支架下進(jìn)行采煤機維修作業(yè),被突然釋放下落的護(hù)幫板擠壓在煤機上,造成一人死亡,一人受傷。
2.間接原因
1.現(xiàn)場安全管理不到位。職工在液壓支架護(hù)幫板下方維修采煤機時,未關(guān)閉液壓支架進(jìn)液截止閥,未關(guān)閉液壓支架控制器及手動閥組防護(hù)面板蓋。
2.安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理不到位。對進(jìn)入收起的液壓支架護(hù)幫板下方維修采煤機存在的安全風(fēng)險認(rèn)識不足;對維修人員身體上部處于支架護(hù)幫釋放下落的范圍內(nèi),存在被突然釋放下落的支架護(hù)幫擠壓在護(hù)幫板和煤機之間的隱患未及時消除。
3.機電設(shè)備維護(hù)管理不到位。111306采煤工作面采煤機從2月23日開始回采到事故發(fā)生前多次發(fā)生故障(更換液壓系統(tǒng)相關(guān)配件4次,更換右側(cè)搖臂1次);工作面支架控制器及手動閥組防護(hù)面板蓋多達(dá)60%以上因變形、失修或被鐵絲固定而不能正常關(guān)閉。
4.職工安全教育不到位。事故當(dāng)班班前會沒有對維修采煤機作業(yè)的安全注意事項進(jìn)行安排和強調(diào)。職工安全意識不強,沒有認(rèn)識到處于收起的護(hù)幫板下方作業(yè)和在支架手動閥組防護(hù)蓋未關(guān)閉的架懷內(nèi)活動存在的安全風(fēng)險。
5.安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位。安全生產(chǎn)管理人員督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位,沒有及時消除生產(chǎn)事故隱患,導(dǎo)致事故發(fā)生,事故發(fā)生后未按規(guī)定及時、如實報告,瞞報事故。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定,該起事故為一起瞞報的生產(chǎn)性責(zé)任事故。
四、事故防范和整改措施
(一)加強現(xiàn)場安全管理。嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,注重把安全生產(chǎn)責(zé)任落實到區(qū)隊、班組和每一個生產(chǎn)環(huán)節(jié)、每一個工作崗位;跟班帶班領(lǐng)導(dǎo)要盯重點、抓關(guān)鍵,強化作業(yè)規(guī)定、安全技術(shù)措施和各項操作規(guī)程現(xiàn)場落實的監(jiān)督檢查,進(jìn)行采煤機、液壓支架等維修作業(yè)時,必須按規(guī)定關(guān)閉液壓支架進(jìn)液截止閥、液壓支架控制器及手動閥組防護(hù)面板蓋,確保相關(guān)設(shè)施安全、可靠。
(二)加強風(fēng)險管控和隱患排查治理。進(jìn)一步完善并嚴(yán)格落實安全風(fēng)險管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制,強化干部職工安全風(fēng)險和隱患意識,細(xì)化崗位責(zé)任,強化監(jiān)督落實,把風(fēng)險管控和隱患排查治理落實到生產(chǎn)作業(yè)全過程,切實做到真排查、細(xì)排查,真整改、嚴(yán)落實。
(三)加強機電設(shè)備日常安全維護(hù)管理。加強機電設(shè)備的日常檢修與維護(hù),不斷完善機電設(shè)備檢修與驗收工作制度,制定檢修清單、細(xì)化檢修流程、明確檢修標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)把驗收環(huán)節(jié),切實提升機電設(shè)備檢修質(zhì)量,有效降低設(shè)備故障率。進(jìn)一步加強采掘機電設(shè)備的日常安全管理,配齊配強采掘區(qū)隊機電人員隊伍,切實提升采掘機電設(shè)備的安全管理水平,確保機電設(shè)備動態(tài)達(dá)標(biāo)。
(四)加強干部職工安全教育。提高班前會質(zhì)量,緊密結(jié)合當(dāng)班工作重點,有針對性地開展作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程的貫徹學(xué)習(xí),對高風(fēng)險、高危險和重點環(huán)節(jié)作業(yè)進(jìn)行強調(diào)安排和安全提示、提醒。持續(xù)深入推進(jìn)“工人違章干部反省”和事故警示教育工作,不斷提升干部職工安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理的意識和能力,夯實安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。
(五)加強政治建設(shè)和法律法規(guī)學(xué)習(xí)宣貫。樹牢“人民至上、生命至上”的價值理念,切實把確保人民生命安全放在第一位落到實處。安全生產(chǎn)管理人員要樹立正確的政績觀、價值觀,始終牢記法律紅線不可逾越、法律底線不可觸碰,帶頭嚴(yán)格落實各項安全生產(chǎn)責(zé)任,教育引導(dǎo)全體干部職工牢固樹立尊法守法意識,做到依法辦礦、依法生產(chǎn),及時、如實報告安全生產(chǎn)事故,堅決杜絕遲報、謊報以及隱瞞安全生產(chǎn)事故行為。
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