來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年2月11日21時35分，托克遜縣盤吉煤業(yè)有限公司煤礦(以下簡稱“盤吉煤礦”)Z14-2W01綜采工作面回風順槽發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失146.5萬元。

二、事故經(jīng)過及救援情況

2022年2月11日16時，副隊長王益飛組織召開班前會，共19人參加(包括當班帶班礦領導劉建軍和當班安全員馬永明)，會上，王益飛安排由曾建武負責，王新龍和馬奴亥協(xié)助對Z14-2W01綜采工作面回風順槽液壓支架進行移架工作，同時還對其它人員進行了工作布置。

17時30分左右，當班人員陸續(xù)入井至各工作崗位，曾建武、王新龍和馬奴亥到達Z14-2W01綜采工作面回風順槽后，開始移動第一副支架(從外向工作面計算)和維護第二、三副支架操作臺，21時左右，當班人員開始吃晚飯，21時15分左右，工作面開始進行回采作業(yè)。

21時35分，曾建武安排王新龍、馬奴亥用利用液壓支架吊運位于第一副支架立柱1.5m處的工具箱，馬奴亥去操作支架將伸縮梁收回并降低立柱約900mm，曾建武站在支架護幫板正前方位置，面朝支架喊王新龍和馬奴亥一起將鐵鏈捆綁在護幫板上，馬奴亥剛離開操作臺2m，王新龍站在距曾建武30cm的右側(cè)(靠回風順槽上幫)，王新龍看到液壓支架頂部的三角形斜梁忽然滑落，喊了聲“快跑”!斜梁迅速滑落，砸到曾建武的身上，將曾建武推倒在超前支架前，王新龍和馬奴亥趕緊上前，看到曾建武左小腿折彎，右腿伸直，仰面躺著，兩人將其扶起，呼喊其姓名，曾建武發(fā)出“哎吆!哎吆!”呻吟聲。

馬奴亥立即到機尾處找到李萬軍，李萬軍用喊話器喊“上端頭出事了”，當班王益飛、廖彩軍等人員從工作面和運輸順槽趕到事故地點，21時46分，廖彩軍向調(diào)度信息指揮中心匯報說曾建武腿被砸了，現(xiàn)場救援人員用風筒布包裹梯子，將曾建武于22時25分從風井運送到地面，由劉成仕、曾東義(曾建武之子)等5人將其送往托克遜縣人民醫(yī)院，23時30分，經(jīng)托克遜縣人民醫(yī)院醫(yī)生確認曾建武已死亡，至此救援工作結(jié)束。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

Z14-2W01綜采工作面回風順槽超前支護采用基本液壓支架頂梁焊接自行加工的三角形斜梁的方式，作業(yè)人員利用液壓支架吊運工具箱，下降立柱后導致液壓支架頂梁前傾，脫焊的三角形斜梁在重力影響下滑落，將架前作業(yè)人員砸傷致死。

(二)間接原因

1.安全管理混亂。2021年2月，煤礦在無安全技術措施，無審批的情況下對Z14-2W01綜采工作面回風順槽ZY9000/20/42D型液壓支架頂部焊接三角形斜梁，且煤礦未對焊接進行檢測和驗收;煤礦未按《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護的安全技術措施》中規(guī)定在回風順槽下幫距離0.3m位置施工1排外注式單體液壓支柱+鉸接梁進行巷道支護。

2.安全技術管理不到位。違反規(guī)定對支護設備進行加裝改造;煤礦在進行生產(chǎn)、安裝液壓支架三角形斜梁過程中編制的《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護的安全技術措施》內(nèi)容不全，缺少三角形斜梁材質(zhì)規(guī)格等相關參數(shù)和與支架的連接方式及安裝的安全措施等內(nèi)容;Z14-2W01綜采工作面回風順槽超前液壓支架加裝的三角形斜梁未按《安全設施設計修改變更說明書》(工程編號AZ112111)要求制作和采用可拆卸的方式進行固定。

3.風險意識差，預判防控重大風險不到位。對Z14-2W01綜采工作面頻繁卸載移動超前支架和吊運工具箱所存在的風險未進行全面的分析研判。

4.安全培訓不到位、自保互保意識差。2021年4月，王益飛任綜采隊副隊長，至今未取得安全管理知識和管理考核證明;掘進隊副隊長廖彩軍、李上，綜采隊副隊長尹進銀未取得安全管理知識和管理考核證明;掘進工王新龍轉(zhuǎn)崗至綜采隊支架輔助工，未進行轉(zhuǎn)崗培訓;工人在移動超前支架過程中，未嚴格執(zhí)行操作規(guī)程規(guī)定。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，這是一起責任事故。

四、事故防范和整改措施建議

1.切實履行職責，強化屬地煤礦安全監(jiān)管。托克遜縣要深刻吸取此次事故教訓，加強對所屬煤礦企業(yè)的安全監(jiān)管工作，牢固樹立“兩個至上”的理念，強化紅線意識，健全煤礦安全監(jiān)管機構、配齊配強專業(yè)人員，加強駐礦人員管理。

2.煤礦及上級公司要切實履行企業(yè)主體責任。切實改變思想認識，嚴格按照設計要求安裝Z14-2W01綜采工作面的支護設備，并嚴格按照作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程的規(guī)定生產(chǎn)作業(yè);嚴禁井下動火作業(yè)。

3.強化風險管控。上級公司和煤礦應強化風險管控，把風險管控挺在隱患前面，立即組織開展煤礦各作業(yè)地點、各作業(yè)環(huán)節(jié)和各設備安裝、使用等環(huán)節(jié)的風險分析研判，制定管控措施，并將各項管控措施貫徹落實到實處。

4.扎實開展職工安全教育培訓工作。嚴格落實《煤礦安全培訓規(guī)定》，開展好從業(yè)人員入職、轉(zhuǎn)崗和管理人員取證培訓等工作，使從業(yè)人員熟悉了解并掌握本工作崗位、作業(yè)場所存在的危險因素和風險及應對措施，增強從業(yè)人員自保互保聯(lián)保安全意識。