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一、事故概況

2020年2月29日20時(shí)，師宗恒進(jìn)商貿(mào)有限公司羅平縣樹(shù)根田煤礦(以下簡(jiǎn)稱樹(shù)根田煤礦)+1700m水平西翼運(yùn)輸巷3號(hào)聯(lián)絡(luò)上山(以下簡(jiǎn)稱3號(hào)聯(lián)絡(luò)上山)掘進(jìn)工作面發(fā)生一起較大頂板事故，造成5人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失786萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2020年2月29日，樹(shù)根田煤礦共22人上中班。工作分工是：許紹生、袁光榮、岳德文、張棟全、岳國(guó)方5人在3號(hào)聯(lián)絡(luò)上山掘進(jìn)工作面手工掘進(jìn)，3人在+1700m水平西翼人行上山臥底，5人在+1738m 東翼回風(fēng)巷臥底，安全副礦長(zhǎng)龔家寬帶班，班長(zhǎng)岳四良、安全員孫石良在井下進(jìn)行安全巡查，瓦檢員孫有良檢查作業(yè)地點(diǎn)瓦斯，其余5人負(fù)責(zé)運(yùn)輸煤矸和材料。工作分工后，15:23開(kāi)始入井作業(yè)。其中，在3號(hào)聯(lián)絡(luò)上山掘進(jìn)工作面的5人具體工作分工是：岳國(guó)方、張棟全負(fù)責(zé)U型支架安裝，許紹生、袁光榮、岳德文負(fù)責(zé)攉煤裝煤。工作中，岳國(guó)方安裝U型支架時(shí)手指受傷，于19時(shí)出井，班長(zhǎng)岳四良便頂替岳國(guó)方繼續(xù)作業(yè)。工作至20時(shí)，3號(hào)聯(lián)絡(luò)上山掘進(jìn)工作面突然垮塌，垮落的煤矸將岳四良、張棟全、許紹生、袁光榮、岳德文5人掩埋，導(dǎo)致事故發(fā)生。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)事故直接原因

1.3號(hào)聯(lián)絡(luò)上山掘進(jìn)工作面布置在M7煤層中，坡度35°，處于F18逆斷層構(gòu)造帶，煤層松軟，易垮落。

2.作業(yè)人員在支架與煤壁之間存在空幫空頂、上山掘進(jìn)迎頭未采取防止煤壁垮落防護(hù)措施的情況下冒險(xiǎn)作業(yè)，頂板垮落導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)事故間接原因

1.煤礦違規(guī)組織建設(shè)，蓄意隱瞞生產(chǎn)情況。一是違反設(shè)計(jì)要求。3號(hào)聯(lián)絡(luò)上山不屬于樹(shù)根田煤礦三期工程建設(shè)巷道;二是違規(guī)組織掘進(jìn)。煤礦在沒(méi)有接到羅平縣煤炭工業(yè)局下達(dá)同意復(fù)工復(fù)建通知書的情況下，擅自違規(guī)組織3號(hào)聯(lián)絡(luò)上山掘進(jìn)作業(yè);三是蓄意隱瞞生產(chǎn)情況。礦長(zhǎng)鄭家寶組織有關(guān)人員采取“不制定作業(yè)規(guī)程、不向煤炭主管部門報(bào)備(曲煤監(jiān)〔2019〕24 號(hào))、不上圖紙、不安裝安全監(jiān)控系統(tǒng)、不填寫瓦斯檢查數(shù)據(jù)”等多種方式蓄意隱瞞3號(hào)聯(lián)絡(luò)上山掘進(jìn)作業(yè)，情節(jié)惡劣;四是指使作他人偽證，干擾事故調(diào)查工作。事故發(fā)生后，劉文華、鄭家寶等人在事故調(diào)查中作偽證或指使他人作偽證，并刪除有關(guān)電話記錄，干擾事故調(diào)查工作。

2.煤礦安全管理混亂。一是“五職礦長(zhǎng)”配備不足。2020年春節(jié)后總工程師崗位無(wú)人在崗。二是工作職責(zé)不清。投資人陳新龍委托劉文華全權(quán)管理煤礦并支付薪酬;礦長(zhǎng)、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、安全副礦長(zhǎng)等人工作職責(zé)不清。三是安全管理機(jī)構(gòu)及職能部門人員配備不足，普遍兼職。煤礦通風(fēng)安全科科長(zhǎng)岳四良兼任班長(zhǎng)，其未持有安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證明，科室配備的人員為4名瓦檢工、4名安全檢查工，均不是專職人員;其它職能部門負(fù)責(zé)人均未持有安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證明;四是煤礦現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。3 號(hào)聯(lián)絡(luò)上山工作面2月26日發(fā)生垮塌后，未采取有效措施處理空幫空頂，仍繼續(xù)作業(yè)。

3.煤礦技術(shù)管理不到位。一是未按照《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定編制3號(hào)聯(lián)絡(luò)上山掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程;二是未針對(duì)松軟煤層及大傾角上山施工制定安全技術(shù)措施。三是煤礦采掘作業(yè)規(guī)程編制缺乏針對(duì)性、審批把關(guān)不嚴(yán)、貫徹落實(shí)不到位、條件變化不及時(shí)修改或者補(bǔ)充安全技術(shù)措施。

4.煤礦安全教育培訓(xùn)不到位。一是違規(guī)培訓(xùn)。該礦不具備培訓(xùn)條件，節(jié)后違規(guī)組織從業(yè)人員安全培訓(xùn);二是假培訓(xùn)。該礦春節(jié)后收假，未按照《云南省井工煤礦其他從業(yè)人員安全培訓(xùn)大綱和考核標(biāo)準(zhǔn)》組織從業(yè)人員安全培訓(xùn)、考試考核;三是部分從業(yè)人員未進(jìn)行安全培訓(xùn)便入井作業(yè);四是日常培訓(xùn)教育不到位，職工自保互保意識(shí)差，缺乏基本的安全知識(shí)。

5.煤礦安全監(jiān)管工作不到位。一是羅平縣煤礦安全監(jiān)管部門對(duì)煤礦違規(guī)組織建設(shè)行為失察;二是羅平縣煤礦安全監(jiān)管部門春節(jié)后未嚴(yán)格對(duì)照煤礦復(fù)工復(fù)建驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)對(duì)樹(shù)根田煤礦進(jìn)行驗(yàn)收，工作不嚴(yán)不細(xì);三是羅平縣煤礦安全監(jiān)管部門對(duì)掛礦包保人員和駐礦監(jiān)督員的履職行為督促檢查不到位;四是羅平縣煤炭行業(yè)管理部門違規(guī)審批同意樹(shù)根田煤礦延長(zhǎng)建設(shè)項(xiàng)目工期;五是曲靖市煤礦安全生產(chǎn)主管部門監(jiān)督檢查羅平縣煤礦安全監(jiān)管工作有差距，對(duì)羅平縣煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收監(jiān)督指導(dǎo)有差距。

6.落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任有差距。阿崗鎮(zhèn)黨委政府、羅平縣委政府貫徹落實(shí)黨和國(guó)家煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)、方針政策和有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)工作決策部署有差距，督促煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收存在差距。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查，樹(shù)根田煤礦“2·29”較大頂板事故是一起責(zé)任事故。

四、事故防范措施

(一)切實(shí)抓好當(dāng)前煤礦盯守工作。按照省委省政府決策部署，嚴(yán)格落實(shí)有關(guān)政策要求，抓緊推進(jìn)煤炭高質(zhì)量發(fā)展各項(xiàng)工作。要嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)能小于 30 萬(wàn)噸/年的煤礦，在保留煤礦和關(guān)閉退出煤礦 2 個(gè)清單公布前，一律不準(zhǔn)生產(chǎn)建設(shè)，不得安排人員下井作業(yè)，實(shí)施嚴(yán)格盯守，按照“一礦一專班、一礦一方案”的要求，落實(shí)“盯守”巡查責(zé)任，防止違法違規(guī)生產(chǎn)再次釀成事故。

(二)切實(shí)抓好煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)。按照國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局《煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收管理辦法》的通知(煤安監(jiān)行管〔2019〕4號(hào))、《關(guān)于切實(shí)做好春節(jié)后煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作有關(guān)事項(xiàng)的通知》(煤安監(jiān)行管〔2020〕5 號(hào))、《云南省人民政府關(guān)于整治煤炭行業(yè)加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)的通知》(云政發(fā)〔2020〕9 號(hào))要求，各產(chǎn)煤縣(市、區(qū))要嚴(yán)把煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收“五關(guān)”，落實(shí)“五個(gè)不準(zhǔn)”“六個(gè)決不允許”，有序安全、穩(wěn)妥推進(jìn)煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)。要按照“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”、“誰(shuí)驗(yàn)收、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，落實(shí)責(zé)任，不具備恢復(fù)生產(chǎn)建設(shè)條件的煤礦，堅(jiān)決不能恢復(fù)生產(chǎn)建設(shè)。

(三)切實(shí)抓好煤礦“打非治違”工作。違法違規(guī)行為仍然是當(dāng)前煤礦事故頻發(fā)多發(fā)的重要原因，要始終保持打非治違的高壓態(tài)勢(shì)，采取有效措施，強(qiáng)化聯(lián)合執(zhí)法，嚴(yán)厲打擊“五假五超三瞞三不”等違法違規(guī)行為。特別是要嚴(yán)厲打擊未經(jīng)批準(zhǔn)或手續(xù)不全，違反煤礦建設(shè)項(xiàng)目審批程序進(jìn)行項(xiàng)目建設(shè)、生產(chǎn)，未按批準(zhǔn)的設(shè)計(jì)進(jìn)行建設(shè)施工，假借整合技改逃避關(guān)閉、逾期未實(shí)施改造、拖延工期改造、在整合技改區(qū)域違法生產(chǎn)或只生產(chǎn)不技改的，被兼并重組煤礦未按規(guī)定變更相關(guān)證照擅自組織生產(chǎn)行為。

(四)切實(shí)抓好煤礦頂板技術(shù)管理。采掘施工前要認(rèn)真編制作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，科學(xué)合理確定支護(hù)方式，有效控制頂板，防止空幫空頂。要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理，必須時(shí)刻注意頂板變化情況，發(fā)現(xiàn)不安全隱患時(shí)，并采取措施或下令停工撤人。加強(qiáng)頂板支護(hù)工程質(zhì)量管理，抓好安全標(biāo)準(zhǔn)化，堅(jiān)持礦壓觀測(cè)與頂板監(jiān)控、分析，掌握頂板活動(dòng)規(guī)律，及時(shí)采取相應(yīng)措施。

(五)切實(shí)抓好煤礦建設(shè)項(xiàng)目管理。此起事故暴露出煤礦建設(shè)項(xiàng)目不按照設(shè)計(jì)施工，違反設(shè)計(jì)要求，各級(jí)煤炭主管部門應(yīng)引起高度重視，認(rèn)真督促煤礦必須按照設(shè)計(jì)組織施工。若確需變更設(shè)計(jì)內(nèi)容，要按照相關(guān)規(guī)定報(bào)批。縣級(jí)煤炭主管部門不得違規(guī)批準(zhǔn)煤礦建設(shè)項(xiàng)目延長(zhǎng)建設(shè)工期。

(六)切實(shí)抓好監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)。要切實(shí)加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，健全完善安全監(jiān)管工作機(jī)制，配強(qiáng)與煤礦安全監(jiān)管任務(wù)相適應(yīng)的人員，并提供相應(yīng)的保障。在監(jiān)管執(zhí)法工作中，要采取明查暗訪、突擊檢查等多種方式，查清煤礦真實(shí)情況，防止煤礦弄虛作假、逃避檢查，提高執(zhí)法效能。要認(rèn)真研究駐礦安全監(jiān)督員的管理體制、用人機(jī)制。對(duì)駐礦安全監(jiān)督員要嚴(yán)格教育和管理，促使其認(rèn)真履行職責(zé)，真正發(fā)揮駐礦監(jiān)督作用。