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一、事故概況

2020年12月23日16：35左右，廣西羅城偉隆煤業(yè)有限公司北陵山煤礦一號(hào)井（以下簡(jiǎn)稱北陵山煤礦一號(hào)井）三采區(qū)軌道下山發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失124.16萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)

事故發(fā)生地點(diǎn)和經(jīng)過(guò)。事故區(qū)域在三采區(qū)軌道下山運(yùn)輸巷道，事故死亡人員位于平臺(tái)變坡點(diǎn)往下約220.32 m處 （井下第X24測(cè)量點(diǎn)往下13.90 m的巷道左側(cè)），距離3103車(chē)場(chǎng)巷口約10 m。

2020年12月23日10時(shí)19分，當(dāng)班副礦長(zhǎng)溫成平巡查時(shí)發(fā)現(xiàn)三采區(qū)軌道下山3103車(chē)場(chǎng)的信號(hào)燈線路故障。10時(shí)21分溫成平在3103車(chē)場(chǎng)遇到機(jī)電科長(zhǎng)吳昌勛，并告知吳昌勛沒(méi)有別的事就優(yōu)先去三采區(qū)軌道下山3103車(chē)場(chǎng)檢修信號(hào)燈線路。

2020年12月23日白班約16：10～16：35,井下三采區(qū)軌道下山上平臺(tái)掛鉤工羅華軍準(zhǔn)備打鈴?fù)ㄖ脚_(tái)絞車(chē)司機(jī)謝體考將已掛鉤好的7部礦車(chē)（1.2m）向軌道下山3103車(chē)場(chǎng)放車(chē)并打開(kāi)了阻車(chē)器、擋車(chē)欄。即接到謝體考通知軌道下山3103車(chē)場(chǎng)掛鉤工董家國(guó)打電話要多加掛3部礦車(chē)，羅華軍在沒(méi)有將阻車(chē)器、擋車(chē)欄重新關(guān)閉的情況下，推來(lái)3部礦車(chē)，將已掛好了的7部礦車(chē)絞車(chē)鋼絲繩摘下，掛到新增加的3部礦車(chē)上。由于加掛3部礦車(chē)與前7部礦車(chē)之間的連接環(huán)插銷未插到位，加之前七部礦車(chē)保險(xiǎn)繩（護(hù)繩）及魚(yú)尾裝置未掛、致使前7部礦車(chē)溜過(guò)平臺(tái)變坡點(diǎn)進(jìn)入軌道下山造成跑車(chē)，其中 6部礦車(chē)在3103巷道口往下10m處擠滿巷道（兩部車(chē)斗與車(chē)架分離），這6部礦車(chē)中有1部礦車(chē)(44號(hào)礦車(chē)) 撞到了正在軌道下山檢修3103車(chē)場(chǎng)信號(hào)燈線路的吳昌勛，致使吳昌勛受傷致死， 1部礦車(chē)跑過(guò)事故位置點(diǎn)在軌道下山方向約30m處停止。

三、事故原因分析及事故性質(zhì)

（一）直接原因

三采區(qū)軌道上山平臺(tái)頂班掛鉤工違章作業(yè)、操作失誤，造成跑車(chē)，將違章進(jìn)入三采區(qū)軌道下山3103車(chē)場(chǎng)檢修信號(hào)燈線路的吳昌勛撞壓致死。

（二）間接原因

1.礦領(lǐng)導(dǎo)帶班違章指揮。12月23日，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)明知今年以來(lái)羅華軍一直在地面工作，卻違章指揮羅華軍下井頂班掛鉤，既不按規(guī)定轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，又不按規(guī)定以老帶新，造成頂崗業(yè)務(wù)不熟悉，操作失誤。

2.掛鉤工違章作業(yè)。頂崗羅華軍接到絞車(chē)司機(jī)通知要增掛3部礦車(chē)后，在沒(méi)有將阻車(chē)器、擋車(chē)欄重新關(guān)閉的情況下，直接將已掛好7部礦車(chē)的絞車(chē)鋼絲繩摘下，掛到新增3部礦車(chē)上，致使前7部礦車(chē)溜過(guò)變坡點(diǎn)進(jìn)入軌道下山造成跑車(chē)。

3.軌道下山斜井防跑車(chē)裝置管理不到位。防跑車(chē)裝置失效，斜巷運(yùn)輸一坡三擋管理不到位，在礦車(chē)掛鉤時(shí)不關(guān)閉阻車(chē)器、擋車(chē)欄。斜巷防跑車(chē)裝置自動(dòng)觸發(fā)機(jī)構(gòu)未投入使用、動(dòng)作機(jī)構(gòu)與執(zhí)行機(jī)構(gòu)沒(méi)有連接裝置，把自動(dòng)防跑車(chē)裝置自動(dòng)觸發(fā)擅自改為人工操作，造成防跑車(chē)裝置失效。

4.機(jī)電設(shè)備維修人員違章作業(yè)。吳昌勛進(jìn)入三采區(qū)軌道下山前，未按照北陵山一號(hào)井《電鉗工操作安全技術(shù)措施》之規(guī)定，先與絞車(chē)司機(jī)掛鉤工聯(lián)系并經(jīng)同意，方能進(jìn)入三采區(qū)軌道下山3103車(chē)場(chǎng)檢修信號(hào)燈線路。

5.井下掛鉤工人員配備不足。實(shí)際上崗人數(shù)與該礦規(guī)定不相符。該礦規(guī)定井下平臺(tái)摘掛鉤時(shí)，要由2人操作，1人摘掛連環(huán)鉤，另1人摘掛副繩。事發(fā)當(dāng)班只有頂班羅華軍1人上班。

6.礦領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)安全隱患監(jiān)督整改不到位。12月23日，事故當(dāng)班礦領(lǐng)導(dǎo)巡查發(fā)現(xiàn)3103車(chē)場(chǎng)信號(hào)燈線路故障，未及時(shí)監(jiān)督整改到位；未通報(bào)給上下平臺(tái)絞車(chē)司機(jī)掛鉤工和調(diào)度室；未下達(dá)停止放車(chē)和提升的指令；致使絞車(chē)司機(jī)掛鉤工和調(diào)度室不掌握三采區(qū)軌道下山運(yùn)輸巷道信號(hào)燈線路故障情況。

（三）事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、防范措施

（一）強(qiáng)化運(yùn)輸安全管理。北陵山煤礦一號(hào)井要深刻吸取“12.23”運(yùn)輸事故教訓(xùn)，要對(duì)礦井斜巷軌道運(yùn)輸“一坡三擋”安全設(shè)施進(jìn)行全面排查，嚴(yán)格落實(shí)提升運(yùn)輸管理制度，凡“一坡三擋”不完善的，一律停止運(yùn)輸作業(yè)；按規(guī)定配足提升機(jī)司機(jī)和掛鉤人員；嚴(yán)格按照斜巷軌道運(yùn)輸“行人不行車(chē)，行車(chē)不行人”以及礦井《電鉗工操作安全技術(shù)措施》之規(guī)定，嚴(yán)肅查處違章違規(guī)行為，防止類似事故再次發(fā)生。

（二）強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理。北陵山煤礦一號(hào)井要認(rèn)真落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度。嚴(yán)禁冒崗、串崗、混崗或者調(diào)整崗位不按規(guī)定培訓(xùn)和不按規(guī)定以老帶新；加強(qiáng)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵崗位的檢查巡查，特別是三采區(qū)軌道下山上下平臺(tái)崗位人員配備、擋車(chē)欄、阻車(chē)器、防跑車(chē)裝置日常檢查工作；全面掌握當(dāng)班井下作業(yè)人員數(shù)量和安全生產(chǎn)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；嚴(yán)格對(duì)崗對(duì)位配足人員，嚴(yán)禁違章指揮和違規(guī)操作行為。要結(jié)合本礦實(shí)際，有針對(duì)性地集中開(kāi)展經(jīng)常性反習(xí)慣性隨意性換崗的違規(guī)違章行為活動(dòng)和“12.23”事故警示教育活動(dòng)，讓全礦從業(yè)人員都銘記“12.23”事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因，做到警鐘長(zhǎng)鳴。

（三）強(qiáng)化安全培訓(xùn)教育。北陵山煤礦一號(hào)井要規(guī)范從業(yè)人員的培訓(xùn)，確保換崗人員和新入礦人員培訓(xùn)時(shí)間不得少于72學(xué)時(shí)。要加強(qiáng)全礦從業(yè)人員安全知識(shí)、操作技能、規(guī)程措施和新設(shè)備、新技術(shù)方面的安全培訓(xùn)，提高從業(yè)人員實(shí)際操作技能和自保互保能力。要重新建立和規(guī)范全礦從業(yè)人員安全培訓(xùn)“一人一檔”檔案和煤礦企業(yè)安全培訓(xùn)“一期一檔”檔案，詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考試成績(jī)等。

（四）全面落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。偉隆公司和北陵山煤礦一號(hào)井要對(duì)現(xiàn)有職責(zé)、制度、措施進(jìn)行全面清理修訂和完善，明確公司和礦井職責(zé)、分工和崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，杜絕違章指揮、違章作業(yè)，切實(shí)解決好公司和礦井長(zhǎng)期以來(lái)領(lǐng)導(dǎo)層面職責(zé)不明、制度照搬照抄、主體責(zé)任不落實(shí)等安全管理混亂的重大問(wèn)題。