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一、事故概況

2020年8月18日10時(shí)35分，山丹縣金灣煤礦（以下簡(jiǎn)稱金灣煤礦）2103采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失98.5萬(wàn)元。

二、事故經(jīng)過(guò)和搶險(xiǎn)救援過(guò)程

（一）事故經(jīng)過(guò)

2020年8月18日7時(shí)20分，采煤隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)張禮平組織召開早班班前會(huì)，參加會(huì)議的有安全副礦長(zhǎng)楊國(guó)玖、安檢員鄭世澤和攉煤工王永洪、黎永培等共17人。會(huì)上，楊國(guó)玖強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)，張禮平對(duì)當(dāng)班工作進(jìn)行了具體分工和安排，會(huì)后全體人員陸續(xù)入井。

8時(shí)30分左右，采煤隊(duì)當(dāng)班15人先后到達(dá)2103采煤工作面，各崗位準(zhǔn)備就緒后，開始正常回采作業(yè)。張禮平在刮板輸送機(jī)卸載點(diǎn)負(fù)責(zé)大塊矸石的破碎和清理，薛榮平、薛成偉、王永洪和黎永培依次在刮板輸送機(jī)機(jī)頭向上1號(hào)段、2號(hào)段、3號(hào)段和4號(hào)段負(fù)責(zé)攉煤和支護(hù)。

10時(shí)35分，采煤機(jī)在距工作面下出口約70m處割煤，滾筒上方有一頂板離層矸石滑落至刮板輸送機(jī)溜槽，被運(yùn)至3號(hào)段時(shí)將1根貼幫臨時(shí)柱頂?shù)梗瑢?dǎo)致該處破碎頂板冒落，將正在附近攉煤的王永洪砸中。

（二）搶險(xiǎn)救援過(guò)程

事故發(fā)生后，4號(hào)段黎永培立即叫停了工作機(jī)組并呼叫，同時(shí)趕至事發(fā)點(diǎn)，見王永洪被矸石壓爬在機(jī)道中，便搬開矸石，發(fā)現(xiàn)其耳朵流血、口吐白沫。隨后，工作面其他人員相繼趕到，楊國(guó)玖指示張禮平向王自品匯報(bào)，并組織開展現(xiàn)場(chǎng)處置，對(duì)王永洪頭部包扎后用臨時(shí)擔(dān)架將其抬至井底車場(chǎng)后護(hù)送升井。

王自品接到事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織救援。11時(shí)20分，王永洪升井，礦醫(yī)進(jìn)行簡(jiǎn)單處理后送往武威市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行搶救。15時(shí)左右到達(dá)武威市中醫(yī)醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故原因、性質(zhì)及類別

（一）直接原因

攉煤工王永洪在采煤機(jī)和刮板輸送機(jī)運(yùn)行期間違章進(jìn)入機(jī)道冒險(xiǎn)作業(yè)，頂板冒落將其砸傷致死。

（二）間接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作不到位。工作面頂板管理不符合規(guī)定，頂板破碎、漏頂嚴(yán)重，未采取有效措施加強(qiáng)支護(hù)；工作面底板松軟，未按規(guī)定對(duì)臨時(shí)點(diǎn)柱穿靴，所有單體液壓支柱未采取防倒措施；工作面及上下出口高度不滿足機(jī)組運(yùn)行條件；工作面采用單體液壓支柱配花邊長(zhǎng)鋼梁支護(hù)，未成對(duì)邁步架設(shè)；現(xiàn)場(chǎng)攉煤人員違反作業(yè)規(guī)程進(jìn)入機(jī)道作業(yè)。

2.未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制。礦井安全管理體系不健全、存在層級(jí)斷檔；采煤隊(duì)安全管理人員隨意任命，無(wú)班組長(zhǎng)，班前會(huì)無(wú)記錄；當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、安檢員、跟班隊(duì)長(zhǎng)未嚴(yán)格執(zhí)行隱患排查治理制度，對(duì)職工違章作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并加以制止；礦長(zhǎng)安全法律意識(shí)不強(qiáng)，事故發(fā)生后未按規(guī)定及時(shí)報(bào)告。

3.技術(shù)管理存在漏洞。礦井技術(shù)管理工作薄弱，采煤隊(duì)未配備技術(shù)人員；采煤工作面支護(hù)由單體液壓支柱加金屬鉸接頂梁變?yōu)閱误w液壓支柱配合花邊長(zhǎng)鋼梁后未及時(shí)修改作業(yè)規(guī)程、制定補(bǔ)充安全技術(shù)措施。

4.安全教育培訓(xùn)工作不到位。礦井未嚴(yán)格落實(shí)安全培訓(xùn)規(guī)定，新員工崗前培訓(xùn)不足72學(xué)時(shí)；現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全防范意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和自保互保能力不足；相關(guān)規(guī)程、措施貫徹學(xué)習(xí)不到位。

（三）事故類別

通過(guò)調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘察，結(jié)合尸檢報(bào)告結(jié)論，綜合分析認(rèn)定：該起事故為頂板事故。

（四）事故性質(zhì)

通過(guò)調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘察，綜合分析認(rèn)定：該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、防范措施

（一）切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。金灣煤礦要牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，健全安全組織機(jī)構(gòu)，完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，修訂各項(xiàng)管理制度，選優(yōu)配齊安全管理、技術(shù)人員，深化雙重預(yù)防體系建設(shè)。

（二）加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。進(jìn)一步督促落實(shí)跟班帶班制度，嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)程組織生產(chǎn)；強(qiáng)化頂板管理，配備檢測(cè)儀器，保證單體支柱初撐力滿足要求；所有支柱必須支護(hù)牢固，并有防倒措施；嚴(yán)格內(nèi)部監(jiān)督考核，認(rèn)真開展隱患排查治理，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管控，堅(jiān)決杜絕“三違”。

（三）強(qiáng)化技術(shù)管理工作。金灣煤礦要認(rèn)真研究分析頂?shù)装鍘r性規(guī)律，優(yōu)化支護(hù)方式，合理確定支護(hù)參數(shù)，確保支護(hù)密度和質(zhì)量；組織專家對(duì)采煤工藝和設(shè)備重新進(jìn)行論證、選型，大力推進(jìn)“一優(yōu)三減”工作，減輕職工勞動(dòng)強(qiáng)度，提高工作效率；工作面情況發(fā)生變化時(shí)，必須及時(shí)修改作業(yè)規(guī)程或補(bǔ)充安全措施。

（四）認(rèn)真開展安全培訓(xùn)工作。扎實(shí)開展職工安全培訓(xùn)工作，特別是要強(qiáng)化煤礦“三項(xiàng)”崗位人員和班組長(zhǎng)、新上崗職工等重點(diǎn)人員的培訓(xùn)，保證培訓(xùn)時(shí)間和內(nèi)容、確保效果，不斷提升從業(yè)人員素質(zhì)；區(qū)隊(duì)和班組要堅(jiān)決落實(shí)規(guī)程措施的學(xué)習(xí)貫徹。

（五）深刻汲取事故教訓(xùn)。金灣煤礦要深刻反思事故中暴露出的突出問(wèn)題，及時(shí)開展警示教育，舉一反三、查漏補(bǔ)缺、堵塞漏洞；增強(qiáng)法律意識(shí)，及時(shí)、如實(shí)報(bào)告煤礦生產(chǎn)安全事故。山丹縣煤礦安全監(jiān)管部門要加強(qiáng)監(jiān)管，督促轄區(qū)煤礦樹牢安全發(fā)展理念，嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，堅(jiān)決防范和遏制同類事故再次發(fā)生。