來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2015年9月17日13時47分，開灤（集團）蔚州礦業(yè)有限責任公司北陽莊礦（以下稱北陽莊礦）地面35kV變電站6kV配電室發(fā)生一起機電事故，造成1人觸電死亡，直接經(jīng)濟損失97.18 萬元。

二、事故直接原因和間接原因

（一）事故的直接原因

檢修高壓開關柜手車工作現(xiàn)場負責人劉堯旺，未聽從現(xiàn)場主要負責人楊國彥指令，擅自將6214#開關柜手車拉出, 發(fā)現(xiàn)手車室的后壁靜觸頭盒隔板歪斜，未戴安全帽、手套，直接用右手調(diào)整隔離擋板，手指意外接觸到下隔離C相帶電靜觸頭，左手對小車柜底部放電，頭部對小車柜頂部放電，電擊致死。

（二）事故的間接原因

1.現(xiàn)場人員違反勞動紀律、冒險違章作業(yè)。劉堯旺身為現(xiàn)場工作負責人，未聽從現(xiàn)場主要負責人指令，擅自打開已上鎖的開關柜，并且明知負荷側靜觸頭帶電的情況下，未采取安全防護措施進行操作。

2.現(xiàn)場安全管理差。現(xiàn)場監(jiān)管人員未對現(xiàn)場工作進行有效管控，未有效制止冒險違章作業(yè)行為，未及時糾正操作人員個體安全防護用品佩戴不齊的問題，對開關柜門鎖鑰匙存放使用隨意。

3.機電安全技術管理漏洞多。工作方案、安全技術措施操作性不強、缺乏針對性，編制不認真、審批不嚴格、貫徹落實不到位；工作票格式不規(guī)范，缺少作業(yè)措施項目，工作中斷、負責人變更違反規(guī)定；現(xiàn)場實施的工作任務與工作票填寫的任務不符；對要害場所巡查制度執(zhí)行不到位。

4.職工安全教育效果差。現(xiàn)場人員缺乏自主保安、相互保安意識，沒有制止違章作業(yè)行為。部分機電管理人員的專業(yè)技能不能滿足業(yè)務要求，缺乏必要的安全技術措施編制審批知識。

5.重點工作不明確，疏于督導檢查。相關管理干部和領導未對重點工作現(xiàn)場盯班盯崗巡視檢查；未組織有關部門研究重點工作安全隱患防范措施。

三、同意事故調(diào)查組對事故性質的認定

這起事故是一起責任事故。

四、同意事故調(diào)查組針對這起事故提出的防范措施

（一）有效開展反“三違”活動

北陽莊礦立即開展消滅違反勞動紀律、違章作業(yè)、違章指揮的活動，現(xiàn)場管理人員要積極發(fā)揮指揮協(xié)調(diào)作用，現(xiàn)場人員必須服從命令聽指揮，要切實發(fā)揮好安全獎懲機制的作用，嚴厲懲處“三違”人員，各級各部門領導干部要打破常規(guī)到作業(yè)現(xiàn)場對作業(yè)全程監(jiān)督檢查，對“三違”現(xiàn)象形成高壓態(tài)勢。

（二）加強現(xiàn)場管理

現(xiàn)場管理人員必須緊繃安全弦，克服麻痹思想，把安全思維融入現(xiàn)場作業(yè)的全程，隨時觀察作業(yè)人員、環(huán)境狀態(tài)，及時制止違章行為，充分發(fā)揮現(xiàn)場管理作用。現(xiàn)場工作人員必須服從管理人員統(tǒng)一指揮，自覺遵守各項規(guī)章制度和安全技術措施，做到令行禁止。

（三）加強機電管理

一是加強安全技術管理，做到工作計劃周密、方案合理、措施得當，避免工作盲目性、隨意性。二是加強隊伍組織管理，嚴格勞動紀律，重要崗位主要人員不在時，必須明確其他責任人員代崗盯崗。三是建立健全并嚴格落實各項規(guī)章制度，認真落實安全技術措施會審、審批制度和要害場所巡查制度，規(guī)范工作票制作。

（四）加強職工安全教育

職工安全教育要切中要害，防止流于形式，要用事故教育廣大職工，使職工牢固樹立對工作的“敬畏”意識，認識到不遵章守紀就會釀成事故，就會造成對自身和他人傷害，把反 “三違”作為守護生命安全的屏障，使廣大從業(yè)人員意識到專業(yè)知識學習、勞動技能的提高不單是工作需要，更是生命安全的保障。

（五）加強安全生產(chǎn)工作檢查

各級安全生產(chǎn)技術管理人員和領導要牢固樹立安全工作重點在現(xiàn)場的理念，把深入現(xiàn)場盯班盯崗巡視檢查作為抓安全的主要手段，及時發(fā)現(xiàn)并解決事故隱患和問題。

開灤（集團）蔚州礦業(yè)有限責任公司要深刻吸取事故教訓，立即在全公司組織開展事故警示教育活動和反“三違”活動，建立健全“三違”行為的約束管控機制，抓住造成事故的薄弱環(huán)節(jié)，加強對各礦專業(yè)安全管理工作分類指導，抓重點、抓要害、抓薄弱環(huán)節(jié)，關口前移、重心下移，及時準確掌握各礦安全生產(chǎn)工作動態(tài)，有針對性地檢查指導各礦具體重點工作，督促各礦管理人員深入現(xiàn)場盯班盯崗，及時發(fā)現(xiàn)和解決安全工作中的漏洞和問題。