來源：煤礦安全網(wǎng)

一、概述

2020年1月11日16時23分，重慶市南川區(qū)水江煤業(yè)（集團）有限責任公司水江煤礦+430mS14煤倉發(fā)生一起其他事故，死亡1人、輕傷2人，直接經(jīng)濟損失184.64萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2020年1月11日12時，采煤隊副隊長甯小林（死者）主持召開班前會，共12人參加。當班工作安排：王文東、梁述倫（傷者）、趙大友（傷者）、羅光華4人到S14煤倉清理煤炭，由副班長王文東負責；其他8人到S5133采煤工作面回柱放頂，由班長韋統(tǒng)權負責，并強調(diào)了采煤工作面回柱及煤倉清理的安全注意事項。

班前會結束后，13時30分，班組人員乘坐平巷人車入井。14時30分，王文東班組4人到達S14煤倉，王文東安排羅光華、趙大友負責放煤裝車，王文東、梁述倫負責煤倉清掏煤炭，梁述倫操作，王文東監(jiān)護。工作安排好后，他們開始掏煤炭和裝車工作，裝完13車后車場無空礦車，趙大友到煤倉告知王文東，王文東、梁述倫、趙大友便到放煤口車場休息。15時50分，空礦車到達車場，4人繼續(xù)按分工開展工作。16時，安監(jiān)員（安全檢查工）楊國六到達煤倉車場并進入煤倉查看，看到整個煤倉呈漏斗形，煤倉邊緣煤堆有2米多高，梁述倫站在煤堆頂部正在向煤倉底部溜煤口鏟煤，王文東在監(jiān)護，兩人系著安全繩。楊國六在煤倉看了一會兒，煤堆突然失穩(wěn)垮落，梁述倫隨煤炭下溜到煤倉底部附近，同時被下溜的煤炭掩埋至胸部。

三、事故原因、類別及性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查和分析認定，事故的直接原因是：

當班采煤隊副隊長甯小林未采取安全措施進入煤倉盲目施救，被垮落的煤炭掩埋致其死亡。

（二）間接原因

經(jīng)調(diào)查和分析認定，事故的間接原因是：

1. 礦井安全生產(chǎn)管理混亂。落實企業(yè)安全生產(chǎn)責任制不力，未組織對煤倉進行隱患排查治理，未及時發(fā)現(xiàn)事故煤倉易堆集煤炭的事故隱患。對重點工作安全管理失控，未將進入煤倉進行清理作為一項風險較高的重點工作進行安全管控，礦井對此項工作長期處于失控狀態(tài)，任由采煤隊自行安排。礦井安全管理人員嚴重失職，安全副礦長在得知當班采煤隊將進行煤倉清理工作后，未采取任何措施進行管控，知而不管。

2.現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位。事故當班，礦井未按《+430mS14煤倉清理的安全技術措施》規(guī)定安排礦級、隊級、安監(jiān)員全程跟班督導，現(xiàn)場安全管理處于失控狀態(tài)。礦級帶班領導、跟班隊干在事故發(fā)生前，均未到過S14煤倉檢查，未將S14煤倉作為重點安全檢查地點，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止職工現(xiàn)場違章行為。

3.礦井對職工安全教育和培訓不到位。未能教育和督促職工嚴格執(zhí)行《+430mS14煤倉清理的安全技術措施》，礦井組織的安全培訓參加人員不齊，2019年7月、11月采煤隊兩次學習記錄中，均無王文東、梁述倫的參加貫徹學習培訓的簽字記錄，且事故當班班前會也未認真貫徹學習清理煤倉的安全技術措施。

3.職工安全意識淡薄。職工掌握崗位危險因素和防范措施認識不足，事故當班副班長王文東工作安排不當，將入礦不久、從來未從事過煤倉清理工作的人員安排到清理煤倉的危險崗位；梁述倫清理煤倉煤炭時站位不當，且系安全繩時操作失誤，安全繩預留過長，導致煤堆垮落時隨煤炭下溜到煤倉底部附近。

（三）事故類別及事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查分析認定，水江煤礦1月11日井下S14煤倉發(fā)生的事故類別為一般其他事故，事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責任事故。

四、整改及防范措施

（一）加強礦井安全生產(chǎn)管理。嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，建立、健全礦井安全生產(chǎn)責任制和管理制度，強化監(jiān)督考核，保證安全生產(chǎn)責任制的落實。強化風險分析研判，嚴防各類風險演變?yōu)殡[患，常態(tài)化開展隱患排查治理，對人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理上的缺陷進行全面排查，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。強化安全管理，理順管理關系和管理層次，全面排查安全管理上的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，堅決杜絕管理失控、知而不管和管而無效的現(xiàn)象發(fā)生。

（二）加強職工安全教育和培訓。強化職工安全意識教育，提升職工安全操作技能和自我保護能力，教育和督促職工嚴格執(zhí)行礦井安全管理規(guī)章制度和“三大規(guī)程”，遵守各崗位、工種的各項安全措施規(guī)定，堅決糾正各作業(yè)環(huán)節(jié)習慣性違章行為、冒險蠻干行為和現(xiàn)場作業(yè)僥幸麻痹、圖簡單省事、“偷工撿懶”的思想和行為，增強現(xiàn)場作業(yè)人員自主保安和互助保安意識，強化互相監(jiān)督和提醒。

（三）加強現(xiàn)場安全管理和監(jiān)督檢查。礦井各級安全管理人員要切實增強防范各類生產(chǎn)安全事故的意識和能力，認真開展作業(yè)現(xiàn)場隱患排查，實行區(qū)域負責和專業(yè)排查相結合，確保排查不留死角。建立責任倒查機制，強化領導帶班下井監(jiān)督巡查、跟班隊干和安全檢查員現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查，堅決查處和糾正“三違”行為。對重點工作和要害地點，要有專門的安全管理人員現(xiàn)場盯守，確保安全措施落實到位，做到不安全不生產(chǎn)。

（四）強化煤礦精細化安全管理。在全面抓好“一通三防”、頂板管理、水害防治等防重防大工作的同時，把精細化安全管理落到實處，認真清理從礦長到每一位員工的崗位責任，分層級、分專業(yè)，按崗位進行排查，明確各崗位的職責、明確各項工作的管理責任，系統(tǒng)分析、責任到人，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，保證安全生產(chǎn)。

（五）加強安全投入。清醒認識礦井虧損嚴重的現(xiàn)實問題，必須千方百計引進資金，迅速改變長期拖欠工資、生產(chǎn)急需材料設備不能及時購買的被動局面。重新構建礦級安全管理班子，對礦級管理人員進行大調(diào)整，強化礦級管理人員職責，對不稱職、不盡責的安全管理人員堅決撤職。

（六）認真開展事故警示教育，深刻吸取事故教訓。要全面深入分析礦井在管理制度、安全管理、現(xiàn)場監(jiān)督、教育培訓等方面事故暴露出的問題，進一步規(guī)范安全管理體系，采取切實可行的措施，強化監(jiān)督，狠抓落實，不斷夯實煤礦安全基礎。